“举镜子”的人

一台阑尾手术正在陇把镇卫生院紧张地进行着。

年轻的医生屏息凝神，在患者脐上缘打一个约1厘米的观察孔，置入腹腔镜。陇川县人民医院普外科医生董书文站在一旁担任助手，为他“举镜子”。

陇把镇位于云南省德宏傣族景颇族自治州陇川县西北部，距县城15公里，西与缅甸接壤，国境线长31.8千米，服务总人口近18万人，是一个典型的边疆乡镇。在这样的边疆乡镇卫生院做腹腔镜微创手术，并不多见。

往前推五年，即便是董书文所在的陇川县人民医院，腹腔镜手术也主要集中在胆囊切除，由于阑尾微创对镜下操作和助手配合要求更高，而县级医院手术量有限、术者难以积累足够经验，阑尾微创尚难独立开展。

为什么连县医院都做不了的手术，如今能在乡镇卫生院开展？答案，要从董叔文的上海之行说起。

走出去

十一年前，从川北医学院本科毕业后，董书文回到老家工作。那时，陇川县人民医院普外科刚从大外科分出来成为独立科室，科室仅有33张床和6名医生，以传统开腹手术为主。一旦遇到复杂病例，县医院往往无力承接。患者只能辗转130公里前往州府芒市，甚至远赴754公里外的昆明。

毫无疑问，这是一个年轻的科室，急需技术和人才的支撑。作为年轻骨干的董书文，对微创技术的渴望尤为迫切。

转机出现在2017年。根据国家新一轮东西部协作结对关系调整安排，上海市青浦区与云南省德宏州正式建立对口协作关系。2021年12月，复旦大学附属中山医院青浦分院（以下简称“青浦分院”）与陇川县人民医院正式建立医疗对口帮扶关系。

一年后的12月5日，这一天让董书文印象深刻。他成为医院里第一批前往青浦分院医院进修的医生，前往上海学习腹腔镜手术。

整整十天，董书文站在一旁举腹腔镜的镜子，观察带教医生如何手术。十天后，他首次主刀阑尾微创手术。由于操作紧张，他只完成了一半，带教医生完成了剩余部分。

“腹腔镜下的视野和开腹完全不同，存在空间感知上的偏差。”董书文回忆道，刚接触腹腔镜时，镜下解剖结构辨认困难，操作起来确实紧张。“尤其是疝气手术，我刚接触时一台要做三个多小时，熟练之后才能控制在一小时以内。”

一个月后，董书文便掌握了腹腔镜阑尾切除术。

2017年，董书文与青浦分院医生合影。受访者供图

董书文（左一）在做腹腔镜手术，青浦分院带教医生为他“举镜子”。受访者供图

比董书文更早去上海进修的是骨科医生王德自。在青浦分院与陇川结对之前的2016年，“沪滇三级医院对口帮扶贫困县县级医院签约仪式”在昆明举行，上海28家三级医院与云南28家贫困县县级医院签订合作协议，陇川县人民医院与上海市第一人民医院正式结对。

次年，王德自前往上海市第一人民医院进修半年，主攻脊柱方向。进修期间，他有机会直接参与临床诊疗，并多次参与高难度手术，此前的技术短板得到弥补。据他介绍，目前陇川县人民医院骨科共有12位医生，其中4人曾赴上海进修，方向分别为创伤、关节和脊柱。

数据显示，从2016年至2020年，上海市第一人民医院共派出10批次51人到陇川县人民医院开展支医帮扶。2021年12月青浦分院接续帮扶以来，已连续派驻10批医疗队、50名专家，覆盖急诊、普外、骨科、肾内、神经内、妇产、麻醉、耳鼻咽喉等多个科室。与此同时，陇川医生也走出大山，赴上海进修学习。近五年来，约77位陇川医生赴沪进修。青浦分院方面，累计接收陇川进修医生54人。

下沉、再下沉

半年后，董书文将腹腔镜技术从上海带回陇川。

变化是直接的。此前，阑尾、疝气、胃穿孔这些普外科最常见的手术，几乎全部依赖开腹，切口大、恢复慢。如今，微创技术逐步覆盖了这些病种，只有个别情况不佳的患者仍需开腹。

患者的感触更深。一位60岁的当地农民，因胆囊结石接受腹腔镜手术，术后一周，伤口愈合良好。不仅住院时间短，费用也更低。董书文解释，微创与开腹在耗材上差别并不大，但微创患者住院时间更短，综合算下来，费用甚至更低。

技术的落地，最终反映在科室的接诊能力上。董书文介绍，普外科现有8名医生。此前与泌尿科合并，2024年前后才分开。分科之后，普外科的病人数量反而比合并时期更多了。

在陇川县人民医院，一位60岁患者刚接受腹腔镜微创手术。曹若涵 摄

王德自回来后，与科室另外三位去过上海的医生共同挑起科室的大梁。遇到疑难情况，他们会与上海第一人民医院骨科团队进行远程沟通。如今，陇川县人民医院骨科的脊柱专业已实现跨越式发展，从微创到开放手术，一系列术式均已常规开展，在县市级医院中处于领先地位。

按照相关政策要求，县级医院须向乡镇卫生院派驻主治医师及以上职称人员常年服务。从上海进修回来后，董书文和王德自需定期下乡坐诊和带教，上海的医疗技术和诊疗理念也随之覆盖到大山深处。

在董书文看来，如今基层医疗困境并不在于基础设备。近年来，各级财政持续加大对基层医疗的硬件投入。真正的短板在人。董书文在坐诊时发现，乡镇医生普遍存在畏难心理。腹腔镜手术的技术分级高于开腹手术，缺乏上级医生在场指导，他们不敢独立操作。王德自在坐诊时也发现，部分基层医护人员毕业于中专或卫校，有的并非临床专业出身，而是通过护理资格考试取得资质，专业知识储备不足，向其讲解专业内容时往往难以理解。

技术与诊疗理念唯有真正为基层医生所掌握，基层医疗的困境也才能有所缓解。这是沪滇医疗协作推进三十年后所面临的新课题。过去，协作重点在于填补设备与人员的空白，如今，技术能否被理解和留存，成为新的关键。

这一次，董书文成了那个“举镜子”的人。四年前在青浦分院，带教医生站在助手的位置上为他持镜，如今，他将这套方式原样搬了过来。待基层医生逐步熟练，再交由他们独立开展手术。

董书文（左一）为新入科室的医生“举镜子”。受访者供图

在讲解椎体成形术的穿刺定位时，王德自通常会先告诉基层医生，穿刺点位于上关节突的上方。但不少人此前从未接触过这类手术，并不清楚关节突上沿的具体位置。即便在影像上指出，对方也只能隐约判断。于是，王德自换了一种方式。脊柱正位影像上，椎弓根呈椭圆形，左右各一，形似“猫眼”。他告诉基层医生，正确的穿刺点，正好位于“猫眼”的两点钟或十一点钟方向。

“形象的比喻有助于他们在影像上迅速找到进针位置。”据王德自了解，接受培训后，基层医生的穿刺成功率大幅提高。

在陇川县陇把镇中心卫生院，王德自在向基层医生讲解脊柱正位影像上的“猫眼”。受访者供图

王德自的这套方法，在援滇的上海医生身上已有先例。2024年，陇川县人民医院计划开展心脏介入手术，但医务人员在心电向量知识和心电图解读方面储备不足，急性心肌梗死的及时诊断因此受阻。青浦分院第六批陇川医疗队队长、心内科主任医师吴春涛发现这一问题后，利用科室废弃物品制作心电向量图，将晦涩的医学术语转化为可理解、可掌握的教程。当地医务人员反馈，“听了吴老师的讲解，知识一下子变得清晰明了。”

青浦分院吴春涛在讲解。青浦分院供图

吴春涛制作的讲解道具。青浦分院供图

抵达最后一公里

沈育锋是青浦分院普外科副主任医师，也是第十批陇川医疗队队长。今年6月，他带领来自妇科、肾内科等科室的其余4名队员抵达陇川，接替第九批医疗队，开展为期半年的驻点。

普外科是青浦分院对口帮扶陇川的重点科室，帮扶之初就带有明确的学科建设导向。从第一批医疗队起便一直配备普外科医生，多批队长由该科室副主任医师担任。十年间，科室能力循序渐进，从腹腔镜阑尾切除起步，逐步拓展至阑尾、疝气、胃穿孔，再进入消化道肿瘤领域。

到沈育锋这一批，常见微创手术已基本成熟，高龄复杂手术的多学科协作模式也已在科室落地并逐步常态化。他也给自己定了一个小目标：把科室整体医疗水平提上去，让年轻医生掌握过硬技术，为当地老百姓提供持续的医疗服务。

但他更看重的，是下乡。目前，第十批陇川医疗队已在陇川县城、城子镇卫生院和户撒乡卫生院开展了3次义诊。几次义诊中，各科室医生分散在现场，沈育锋负责外科相关疾病的咨询。前来问诊的老年人多因关节酸痛、肌肉酸痛、腰背不适而来，以关节老化为主。

尽管义诊中直接对口的病例有限，沈育锋仍把它看作技术下沉的一部分。“医疗队将尽可能走访每个乡镇，帮助群众解决实际问题，提高健康意识，让疾病能够早发现、早治疗，同时为乡镇卫生院医生提供培训。”他说。

沈育锋。曹若涵 摄

2019年，国家卫生健康委启动紧密型县域医疗卫生共同体建设试点，推动以县医院为龙头、县乡一体、以乡带村的服务体系。陇川县于2022年启动紧密型县域医共体建设，将县域内10家公立医疗机构纳入统一管理。县人民医院作为总院，承担着对全县十个乡镇卫生院的业务指导与统一管理职能。

每一批来到陇川的上海医生，循着这一体系深入基层，开展会诊、教学与健康宣教。优质医疗资源由此越过县城，抵达乡镇，村民得以在家门口享受到来自上海的诊疗服务。

此前，第四批陇川医疗队队长、青浦分院普外科医生彭翔曾多次前往城子镇中心卫生院，开展外科手术。第八批陇川医疗队队员、青浦分院麻醉科医生陈以超在城子镇中心卫生院开展疼痛诊疗时，接诊了一名因双手手指腱鞘炎活动受限的患者。卫生院设备有限，经院内协调检验科、超声科配合，陈以超为患者实施可视化针刀松解联合富血小板血浆注射治疗。治疗结束后，患者关节弹响即刻消失，活动明显改善。

城子镇中心卫生院等下级医院长期开展手术预约服务，患者符合手术指征即可预约，上海医生按需下乡。彭翔表示，依托紧密型医疗共同体建设，陇川基层群众不出乡镇，也能享受到医疗水平提升带来的便利。

沈育锋在城子镇中心卫生院进行义诊。受访者供图

往前回溯，上海医生下乡的传统已延续半个世纪。上世纪六七十年代，响应“把医疗卫生工作的重点放到农村去”的号召，上海各大医院陆续组建医疗队奔赴云南边疆，在缺医少药的少数民族地区开展巡回医疗。

据德宏州人民政府官网记载，1972年5月，上海市第二人民医院等8家医疗单位抽调109名医药卫生工作者，连同上海市南市区妇产医院（其主体后并入今上海市黄浦区妇幼保健院）整体搬迁至德宏芒市，组建中国人民解放军云南生产建设兵团第三师医院，后更名为德宏州农垦分局职工医院。这是上海医疗力量第一次成建制进入德宏。

1996年，中央确定上海对口帮扶云南，沪滇医疗协作进入制度化阶段。早期，基于云南贫困地区基层医疗设施匮乏、群众就医困难的现实，上海以“白玉兰”为统一标识援建村卫生室，配备常规医疗器械和经过培训的村医，旨在解决村民无处就医的问题。据上海市政府协作交流办公室统计，截至2003年底，上海在云南红河、文山、思茅等对口地州援建590多个白玉兰卫生室。

建于1997年、至今保存着原貌的“上海市闸北区援建响水龙白玉兰卫生所”，如今仍发挥着重要的作用。 图片来源：砚山融媒

村级卫生室解决了就医可及性的问题，却未能解决诊疗能力不足的困境。稍复杂的病例仍需向上转诊。帮扶重心由此上移，转向县级医院的能力建设。2022年启动的“组团式”帮扶，核心在于让县医院具备“造血”能力。县医院能力提升后，技术方能逐级下沉，乡镇卫生院才具备承接能力，基层群众也不必因小病延误而发展为重症，或因大病而远赴他乡。

9月15日，沪滇卫生健康协作交流大会在昆明举行。上海市卫健委党组书记、主任闻大翔在大会上公布了一组数据——“十四五”以来，上海投入卫健援滇资金3.5亿元，实施帮扶项目287个，落地推广医疗新技术、新项目4300余项，培育基层医务人员超5万人次。目前，上海百余家市区两级医院结对帮扶云南百余所医疗机构，每年派驻400余名医疗卫生专家开展3个月至3年不等的驻点帮扶。

“沪滇医疗帮扶从零星支援升级为体系化‘组团式’帮扶，实现了从‘输血救治’到‘造血育才’的质变。”闻大翔表示。

原标题：《“举镜子”的人》