胃癌切得越干净越好？季加孚院士：扩大清扫，不等于就延长生存期

但凡家里有人得过胃癌、做过手术，大多都会抱着同一个固有想法：肿瘤手术，切得越干净、淋巴结清扫越彻底，复发越少，活得越久。

不光普通家属执着于此，我梳理基层大量临床沟通案例时发现，不少外科医生也会顺着这套朴素逻辑，能多清扫就多清扫，宁可多承担手术创伤，也不愿留下隐患。

但通读季加孚院士团队的本土随访与对照研究数据之后，我发现临床现实和大众固有认知完全不一样。真正决定长期生存期的，并不是一味扩大清扫范围，而是肿瘤转移特点、手术质控水平，以及围术期治疗能不能顺利完成。盲目扩大清扫，大多只是医患双方求安心的心理安慰，很难换来实实在在的生存获益。

我在读这部分文献的时候，最初也陷入过一样的误区，默认清扫范围越大，预后理应更好。

在我国，胃癌就诊特点非常集中，七成以上患者确诊时已经是局部进展期，早已不是早期局限病灶。这么多年行业普及下来，季加孚院士团队建立并推广的D2标准淋巴结清扫，已经成为国内进展期胃癌手术的统一底线标准。本文讨论的所有结论，均针对局部进展期胃癌，早期胃癌的诊疗逻辑并不适用。

国内多中心登记的真实数据很能说明问题：严格规范完成D2根治术的患者，五年生存率稳定维持在52.4%。只要手术达标、清扫规范，大部分患者的基础根治效果就已经拿到底层保障。

真正的业内争议，从来不在“要不要规范清扫”，而在一个很少被大众知晓的边界问题：在标准D2清扫之外，还要不要继续扩大清扫范围？

站在外科直观逻辑来看，支持扩大清扫的理由很充分。术前影像再精细，也没法百分百排查微小隐匿转移。多清扫一组淋巴结，理论上就多清除一分潜在隐患。也正是这套通俗易懂的逻辑，让“切得越干净越好”，成了大众认知里根深蒂固的判断。

可循证医学，从来不看主观直觉。它只依托真实随访结局说话。

业内常引用的JCOG9501对照研究，入组为日本局部进展期胃癌人群，人种、肿瘤生物学特征和国内患者基线存在差异，研究主要终点设定为总生存期，最终证实D2联合腹主动脉旁扩大清扫，并不能提升患者长期生存。也就是说，耗费更高手术创伤去做更广范围清扫，并没有让患者活得更久。

扩大清扫组手术风险明显上升，出血、淋巴漏、腹腔感染、胰瘘这些并发症的发生概率显著抬高。季加孚院士在胃癌质控专题论述中多次提到：超范围的额外清扫，只对极少数超高危亚组患者存在潜在价值，绝对不适合作为常规方案推广。

这一处细节，往往是大多数科普作者省略的关键点。一部分外科医生倾向选择扩大清扫，也包含规避术后复发相关医疗纠纷的考量，这也是学界分歧持续存在的现实土壤。

做了这么多年科普，我发现大众最容易踩的坑，就是混淆两个完全不同的概念。

很多人看到文献里“淋巴结清扫数量越多，患者预后越好”，就直接推导：清扫范围越大、切除越多，疗效越好。

业内实际判定标准是：淋巴结检出数量，是用来评价手术质量的质控指标，不等于可以无限制向外扩大手术清扫范围。

达标、规范、彻底的标准清扫，代表手术合格、病灶清扫到位。一旦越过D2的合理边界，盲目向外拓展清扫区域，新增区域出现癌细胞转移的概率本身就极低。

对绝大多数患者来说，这种额外操作，本质上是没有收益的多余创伤。

很多人只盯着“手术把病灶切干净”这一个节点，却忘了胃癌治疗是一套连贯体系。过度手术创伤、术后并发症，会拖慢患者恢复节奏。不少人因为术后身体状态差，没办法按时启动后续围术期化疗。

围术期综合治疗，恰恰是现阶段提升进展期胃癌患者生存期最稳定、可靠的手段。

两种思路，摆在外科医生面前，该怎么权衡取舍？

一部分外科医生坚持：病灶体积大、浸润程度深的高危病例，可以积极选择扩大清扫，尽可能清除潜在转移灶，降低复发风险。

以季加孚院士为代表的主流质控观点则更为克制。扩大清扫不属于常规加分操作，是高风险、适应症卡得极严的备选方案。2022版中国胃癌诊疗指南划定明确边界，仅针对特定胃大弯高位、高分期肿瘤，才酌情考虑增加脾门区域清扫，其余情况，一律不推荐常规扩大清扫。

梳理大量同类资料后，我发现很多解读，都淡化了RESOLVE研究带给国内胃癌治疗的改变。很多家属并不清楚，真正重塑国内进展期胃癌治疗格局的，并不是越来越激进的大范围手术，而是季加孚院士牵头的RESOLVE本土多中心研究。

这项历时多年的随访给出了很有参考价值的结论：规范开展围术期综合治疗，可以把局部进展期胃癌五年生存率提升至60.0%，死亡风险下降21%。

对比盲目扩大清扫带来微弱、个体化、不确定的获益，标准化围术期药物治疗，带给普通患者的生存增益稳定得多。

现代胃癌外科，早已走出一味比拼切除范围的粗放阶段。

成熟的外科决策，不在于敢做大范围手术，而在于拿捏分寸：该清的一寸不落，不该扩的一分不贪。

D2标准清扫，是进展期胃癌患者的保底底线。超出标准的扩大清扫，仅仅适合极少数高危人群个体化选择，绝非人人适用的“更好方案”。

对大多数普通患者而言：控制手术创伤、保障术后顺利恢复、完整走完围术期整套治疗，远比一味追求切得极致干净，更有利于保住长期生存质量与生存时间。

医学落到临床，比拼的从来不是操作有多激进。而是取舍之间的分寸。

很多胃癌家属术前最纠结：手术清扫到底做到哪一步才算合适？你有没有见过，一味追求大范围清扫，最后预后并不理想的病例？欢迎大家理性交流探讨。

免责声明：本文仅为临床科研观点思辨科普，不构成任何诊疗建议。胃癌手术方案必须由主治医生结合患者分期、影像、身体情况综合制定，请勿自行对照内容决定手术方式。

参考文献

[1] 季加孚,李沈,陕飞,等.胃癌规范化诊疗与质量控制[J].中华消化外科杂志,2023,22(3):322-325.

[2] 中华医学会外科学分会腹腔镜与内镜外科学组,中国医师协会外科医师分会胃外科医师委员会,《中华消化外科杂志》编辑委员会.胃癌外科诊疗中国专家共识（2024版）[J].中华消化外科杂志,2024,23(3):323-333.

[3] 李子禹,吴舟桥,季加孚.局部进展期胃癌围术期治疗价值思辨——RESOLVE研究5年随访结果解读[J].中华胃肠外科杂志,2025,28(2):187-192.

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