幼儿肺炎后急性肾损伤、血小板骤降，警惕这个病！

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低价肺炎链球菌结合疫苗（PCV）时代，19A型肺炎链球菌正把婴幼儿推向溶血尿毒综合征与肾衰竭。

撰文 |安安

肺炎疫苗免疫规划调整，竟与婴幼儿肾衰竭的全国性反扑同步？2020年末起，新西兰唯一儿童三级医院观察到肺炎链球菌相关溶血尿毒综合征（SpHUS）显著增加，时间上与19A型侵袭性肺炎链球菌病（IPD）上升重合。

2026年10月6日，Archives of Disease in Childhood发表了一项2008–2024年回顾性病例系列研究[1]，系统描绘了这场跨肺炎链球菌结合疫苗（PCV）时代的儿科SpHUS流行病学、临床表型与长期肾脏结局。

39例SpHUS画像：起病急、透析多、19A主导

研究纳入2008年1月1日至2024年12月31日期间，在Starship Children's Hospital就诊的0–15岁SpHUS患儿。该院是新西兰全国儿科三级中心，也是唯一提供儿科肾脏替代治疗（KRT）的中心。病例通过肾脏科、感染科专家、新西兰儿科监测单元、国家最小数据集以及公共卫生实验室报告等多渠道识别，以减少漏诊。纳入标准包括：确认或临床怀疑肺炎链球菌感染，且符合HUS定义——微血管病性溶血性贫血（Hb<100 g/L且血涂片见破碎红细胞）、血小板<150×10⁹/L、急性肾损伤。病例经详细复核后分为确定、很可能和可能三类。

研究共识别39例SpHUS，其中36例确定、3例可能。所有患儿均在三级儿童医院接受过部分或全部管理。值得注意的是，2020–2024年这5年间发生了26/39例（67%），提示病例明显聚集。中位年龄18个月（IQR 11–27），67%小于2岁，56%为男性。77%居住在中至高剥夺地区；毛利儿童占38%，太平洋儿童占23%，亚洲儿童占13%，新西兰欧洲儿童占26%。

主要发现：19A主导，毛利与太平洋儿童负担突出

研究结果显示，临床表现上，复杂性肺炎是最常见的IPD表现，占36/39（92%）；脑膜炎占4/39（10%），其中1例患儿合并复杂性肺炎；没有单纯菌血症病例。微生物学方面，36例确认肺炎链球菌感染。32例有血清型数据，其中27例（84%）为19A。尤其重要的是，2020–2024年所有血清型已知病例均为19A（21/21）。25株有序列型数据，18株（72%）为ST2062，3株（12%）为ST199；ST199三例均出现严重结局，包括死亡、肾移植和慢性肾病（CKD）。

免疫状态进一步揭示了疫苗血清型逃逸问题。31例患儿在发病前接种过≥2剂PCV：21例接种PCV10，3例PCV7，7例PCV13。在32例已知血清型患儿中，6例（19%）发生在接种了直接覆盖该血清型疫苗之后；另有16例为19A感染，且此前接种过≥2剂PCV10。换句话说，PCV10时代对19A缺乏直接保护，而PCV13虽然覆盖19A，但本队列中仍有接种PCV13后发生19A SpHUS的严重突破病例。毛利和太平洋儿童分别占38%和23%，高于其在全国0–14岁儿科人口中约28%和15%的比例，提示长期存在的健康不公平。

临床结局：快速进展、高透析率、长期肾损害

SpHUS在本研究队列中表现为快速进展，且病情严重度高、临床紧急性强。HUS诊断中位时间为入院第1天（IQR 0–2），11例患者在入院当天即诊断。血红蛋白最低值平均52 g/L（SD 11），血小板最低值中位12×10⁹/L（IQR 10–23），峰值肌酐平均315 μmol/L（SD 106）。神经性HUS占2/39（5%）。这些急性期指标提示，SpHUS并非缓慢进展的肾损伤，而是可在入院早期即出现多系统受累的急危重症。

急性期的高严重度也直接体现在器官支持和医疗资源使用上。研究显示绝大多数患儿需要重症监护：35例患儿入住ICU（90%），中位ICU stay 6天（IQR 2–10），中位总住院时间30天（IQR 19–44）。KRT需求高达31/39（79%），中位开始时间为入院后2天（IQR 2–4），中位持续13天（IQR 6–21）。无患儿接受血浆置换；32/39（82%）接受了控制感染的外科手术。两例神经性HUS患儿均出现极严重结局：一例后来肾衰竭并接受肾移植，另一例在入院30天内死亡。这表明，神经性HUS虽然占比不高，但一旦出现，往往提示预后不良。

随访结局方面，2例死亡，2例接受肾移植。在其余35例中，30例有至少6个月随访数据：17例无CKD，13例符合KDIGO CKD标准，包括5例CKD 1期和8例CKD 2–4期；另有5例结局未知。肾脏损伤的长期表现还包括蛋白尿和高血压：蛋白尿在12例可评估患儿中存在，高血压在7例中存在，另有7例（18%）患儿开具了抗蛋白尿或降压药物。总体而言，17例患儿死亡、需肾移植或遗留CKD。进一步分析显示，所有CKD患儿均需急性KRT，且CKD 2–4期患儿均需要超过10天的急性KRT。这提示，急性期KRT需求及其持续时间，可能与长期肾脏预后密切相关，值得在随访中重点关注。

结语

这项研究并未证明疫苗政策变化与SpHUS增加之间存在因果关系，但时间趋势和血清型数据高度一致：2020–2024年病例明显激增，19A血清型占大多数，且多数病例发生在已接种PCV10的儿童中。2022年，新西兰小于2岁儿童IPD发病率达到全球最高报告水平，19A占多数；同年，小于5岁IPD患儿中11%并发HUS。相比之下，既往研究中SpHUS约占IPD的0.3–0.7%，这一比例显著升高。这些数据共同提示，PCV10不直接覆盖19A血清型，这一疫苗血清型覆盖缺口可能与此次SpHUS病例聚集在时间上相关。

这一发现对临床和公共卫生均有直接含义。临床层面，SpHUS进展快、透析率和ICU入住率高。因此，早期识别严重IPD、及时启动肾脏支持、多学科协作管理至关重要；长期随访应重点关注蛋白尿、高血压和CKD，尤其是急性KRT超过10天的患儿。公共卫生层面，新西兰已于2022年12月在婴儿免疫规划中恢复PCV13，但未对较大婴儿和儿童补种；免疫覆盖不足尤其影响毛利和太平洋儿童，可能继续导致SpHUS病例。研究强调，实施PCV的国家应密切监测循环血清型，一旦出现血清型逃逸，应能快速调整疫苗策略，并优先保障高风险人群的接种覆盖。

参考文献：

[1] Humphrey AB, Best E, et al. Streptococcus pneumoniae-associated haemolytic uraemic syndrome in New Zealand children, 2008–2024. Arch Dis Child. 2026. doi:10.1136/archdischild-2026-330946.

责任编辑：蔡璇

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