第三方进场飞检频频遇阻，医保监管卡在程序关口

医保飞检，在很多人的印象里是雷厉风行、一查到底。但在不少医院医保办、医务科眼里，现在的飞检开局常常充满博弈。检查组刚踏进会议室，迎来的第一句话不是积极配合的表态，而是一句有理有据的问询：请出示执法证件。

这不是医院故意找茬、故意给监管工作添堵，而是最近两年，很多医疗机构把法规条文吃透之后，守住自身程序权利的常规操作。《医疗保障基金使用监督管理条例》写得明明白白，开展监督检查，检查人员不能少于两人，并且必须出示执法证件。可现实里不少飞检组的构成很特殊，一部分是医保部门的执法人员，另一部分则是会计师事务所、信息技术公司、商保机构派出的第三方人员，他们只有机构工牌，并不持有执法证。

这个身份上的边界，就是当前医保飞检最绕不开的一道坎。很多人容易把第三方人员直接等同于飞检执法人员，其实二者有着天壤之别。法律给第三方的定位，仅仅是协助检查。他们可以调取数据、比对账单、梳理线索、出具技术分析报告，却没有独立的执法权限。不能单独做询问笔录、不能封存病历资料、不能直接认定违规，最终有没有问题、要不要处罚，决定权始终在医保行政部门手里。

可在实际现场核查的时候，权责边界很容易模糊。干活梳理数据的大多是第三方，一旦医院开始较真程序，整个检查节奏就容易卡住。想要调取电子病历、收费台账，医院可以提出合理要求：确认在场执法人员身份、出示文书、明确本次检查范围。这个诉求本身合法合规，并不是对抗。但第三方人员无权答复这类执法程序问题，只能原地等待医保执法人员协调沟通。原本一天计划核查好几家科室，常常因为程序核验，进度大打折扣。

梳理下来，医疗机构面对飞检，大致有三种应对方式，但是公开通报里，往往只会笼统概括为“不配合检查”。第一种是程序性的审慎应对，全程不争吵、不阻挠，只盯着程序是否合规，文书、证件、授权依据一一核对，有瑕疵就暂缓签字确认；第二种属于恶意对抗，比如检查当天系统故障、网络人为中断、关键数据无法调取，三亚曝光的那家药店就是典型，人为损毁线路阻碍核查，被国家医保局点名通报；第三种是先配合检查、认可查出的数据，但是不认可最终的处罚结论，后续走陈述申辩、听证、行政复议甚至诉讼的途径维权。

有意思的是，大量这类程序层面的矛盾，最后很少走到行政处罚、登上公开文书。大多消化在了医保协议处理环节，中止结算、约谈、追回基金，属于定点机构协议管理范畴，处罚文书不对外公示，也就很难形成广为人知的判例。看似风平浪静，实则暗流涌动。

制度设计里还有一层天然的权责落差：检查权上收，处罚权属地化。《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》规定，飞检形成线索移交地方医保局，由属地负责落地处理。如果属地最终处理结果和飞检移交的结论出入较大，只需要提交一份书面说明即可。

这一条规则，让很多外人觉得费解，甚至觉得是“和稀泥”。但站在属地医保管理者的角度，账本远比飞检组复杂。飞检的考核重点，是查实违规金额、挖掘基金风险线索；属地部门却要全盘权衡：一旦一家大型三甲医院被暂停医保结算，当地老百姓就医去哪里、医院上千职工的稳定、区域医疗供给、舆情风险，全部都是绕不开的现实问题。所以很多时候，属地的处理策略会讲究拿捏分寸：该追回的基金一分不少，证据链条薄弱的问题，优先走协议整改，能从轻处置的不会一罚到底。这套操作每一步都在规则框架之内，本质是权责不对等之下的动态平衡。

程序博弈只是第一道关卡，临床必要性判定，才是第三方最难跨越的高墙。第三方团队大多是财会、信息技术背景，对账、筛查重复计费、串换编码是拿手好戏；可飞检里高发的“过度检查、过度诊疗”问题，核心是医学判断。

就像国家医保局通报的案例，糖化血红蛋白短期内重复检测、同类炎症指标同步开具，第三方从数据上一眼就能看出异常，可临床层面的解释空间很大。患者有复杂基础病、病情变化快，医生出于鉴别诊断的需求开展检查，算不算合理诊疗？

这里就出现一个很现实的矛盾：第三方没办法独立做医学判定，只能从病历文书里寻找支撑依据。只要病程记录没有写清楚检查、治疗的指征和理由，就会被标记为无指征诊疗。涪陵两家医院的行政处罚决定书，把这个博弈的胜负手摆得清清楚楚：医院提交充分的指南依据、病程记录、会诊资料，部分指控就会被采信、核减金额；拿不出配套佐证，申辩就很难站得住脚。很多时候不是诊疗行为本身有问题，而是病历记录写得简略，最后吃了大亏。

对医院管理者来说，还会算一笔很现实的得失账，这也解释了为什么部分机构选择硬扛、不主动退回自查发现的违规资金。老老实实认罚，就要全额退钱，叠加罚款、医保记分、负责人约谈，损失一目了然；而走申辩、复核、复议的路径，存在核减金额、转为协议整改的可能性。只要有减少损失的概率，部分医院就会倾向于争取。2026上半年全国数据也印证了这点，追回的医保基金里，自查自纠主动上交的占到44%，剩下一大半，都是飞检筛查之后才查实追回。

当然，博弈不等于肆意对抗，医院的权利和义务要拎得清清楚楚。提供病历、开放系统、配合问询是法定的义务，刻意删改数据、伪造病历、串供统一口径，性质直接升级，从普通违规变成恶意阻挠检查，后果会严重得多；而核验执法证件、索要检查文书、留存异议记录，是受法规保护的正当权利，二者不能混为一谈。

想要解开这套困局，单靠一方发力远远不够，监管、第三方机构、医疗机构三方都需要找准定位。

对医保监管部门来说，进场检查优先做到执法人员与第三方混编组队，所有取证环节执法人员全程在场留痕，证据分开归档：第三方只输出数据分析底稿，询问笔录、现场笔录由执法人员完成。凡是涉及临床诊疗必要性的定性，必须启用独立的临床专家库出具专业意见，避免用财务数据直接给医疗行为下结论。同时优化第三方的考核导向，不能单纯以查出违规金额作为绩效标尺，否则很容易催生过度筛查。

第三方机构更要守住“协助”的本分，守住三条红线：不单独问询、不独立出具定性结论、不承诺最终处理结果。报告只客观罗列数据、差异事实，把该不该罚、是不是过度诊疗的判断，交还监管和医学专家。底稿做到一一溯源，每一条问题对应病历、收费条目，经得起反复复核。

而医院的医保合规，更要把功夫做在平时，不能等到检查组上门才临时抱佛脚。建立收费项目对照表，把物价文件、计价规则、适用指征整理成册；坚持医嘱、执行记录、收费明细三单核对，按月自查；最重要的是病历闭环思维，临床医生落笔的时候，不光写清楚做了什么治疗、开了什么检查，更要写明为什么要做。一句到位的病情评估和指征描述，就是后续申辩最硬核的底牌。

最近几年，医保基金监管越来越严，飞检常态化是大势所趋，打击恶意套保的底线不会松动。但监管想要行稳致远，不能只追求查出多少金额，程序合法、证据扎实、专业判定公允，才是让各方心服口服的根基。

监管手握标尺，医院守住合规，第三方恪守协助定位，三方各司其职，这场持续已久的博弈，才能跳出“猫鼠对抗”的怪圈，真正回归守护医保基金安全的初衷。

（全文约2100字）

资料来源 1.《医疗保障基金使用监督管理条例》第二十七条、第二十九条 2.《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》 3. 内蒙古自治区医保局第三方协助监管办法（内医保办发〔2025〕24号） 4. 重庆涪陵区医保局行政处罚文书、国家医保局2026上半年监管发布会通报、三亚药店对抗飞检典型案例