家医签约服务案例丨一体三联动五到位 推动签约服务约而有质

作者：安庆市望江县赛口镇中心卫生院　聂江华 鲁竞

EDITOR'S NOTE

家医签约 · 基层实践

安徽省安庆市望江县赛口镇中心卫生院以“红船精神社区行·强基护民筑安康”为引领，紧扣“一体三联动五到位”，推动家庭医生签约服务从“签而有约”向“约而有质”转变。卫生院以县域医共体为依托，组建11支签约服务团队，实行一村一队、网格化管理，推行县镇村三级医疗联动、医养联动、医校联动，落实团队网格、资源下沉、体检闭环、慢病管理、重点随访宣教“五到位”，切实破解农村老年人体检出行难、报告解读难、慢病用药不规范、三级联动不畅等痛点，让家庭医生成为群众身边的健康守门人。

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机构概况：扎根乡村的卫生院

INSTITUTION OVERVIEW

安徽省望江县赛口镇下辖十个村和一个社区，常住人口约3万人。赛口镇中心卫生院建于1950年，2024年1月加挂望江县中西医结合医院，是一所集基本医疗、公共卫生、中医药服务于一体的基层医疗卫生机构。卫生院以县域医共体为依托，组建11支签约服务团队，实行一村一队、网格化管理，推行县镇村三级医疗联动、医养联动、医校联动，落实团队网格、资源下沉、体检闭环、慢病管理、重点随访宣教“五到位”，推动签约服务提质增效。

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问题与挑战：五道现实堵点

CHALLENGES

赛口镇中心卫生院在推进家庭医生签约服务过程中，坚持以问题为导向，深入梳理辖区群众健康服务中的堵点难点，主要面临五方面挑战。

老年体检出行难、解读难

农村老人年纪大、无代步工具，自行到院体检路途远、安全无保障，参检积极性不高；体检报告仅集中发放，老人看不懂专业指标，异常情况无人跟进干预。

慢病用药不规范、管理弱

慢性病群众随意停药、自行购药，缺少专业上门用药指导和定期监测，血压血糖控制不理想，并发症风险较高。

随访履约覆盖窄、有盲区

传统坐诊服务难以覆盖偏远村组、失能及独居老人，签约服务团队上门频次不足，健康管理难以落到实处。

县级资源下沉少、不固定

群众小病处置、伤口换药、小手术需往返县城，耗时费力，就医负担重。

医养医校保障弱、压力大

养老机构缺乏常驻医护，日常巡诊和急症处置存在短板；校园人员密集，特殊体质学生健康跟踪压力大。

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主要做法：一体三联动五到位

PRACTICES

卫生院以群众健康需求为导向，紧扣“一体三联动五到位”，系统推出四项举措，推动签约服务从“签而有约”向“约而有质”转变。

县医驻村常态化，小病不出镇

以县域医共体为依托，围绕签约服务提质增效一个总目标，推行县镇村三级医疗联动。2025年11月启动、2026年全面深化，11名县医院医护每周驻村驻点，联合镇村团队开展慢性病随访、出院回访、用药调整。卫生院每日安排2名县级专家坐诊，承接常见病诊疗、浅表肿物切除、外伤清创、术后换药等服务，同步带教基层医护，让群众小病、换药、小手术不用跑县城。

闭环服务暖民心，体检全程有保障

定制居民专属服务包，构建全流程健康管理闭环。全镇老年人体检统一集中在镇卫生院，安排专车进村接老人参检、体检完毕安全送回家。体检报告出具后，由签约服务团队、村医逐户上门送达，在村口小院开设“小板凳健康驿站”，用方言通俗解读体检结果、讲解健康风险、普及养生知识。同步做实慢病精细化管理，定期上门核查服药情况，纠正乱服药、漏服药习惯，量身指导用药、饮食和作息，把慢性病管控抓在日常。

医养校园全覆盖，重点群体全兜底

推行医养联动、医校联动，定制养老、校园两类专属服务包。11支签约服务团队全覆盖敬老院与社会养老机构，签订医养结合协议，实行定时巡诊、慢性病管护、绿色转诊直达县医院。将两所中心校、高中、初中全部纳入网格化服务，常态化入校开展健康体检、传染病防控、应急救护培训、特殊体质学生健康跟踪，筑牢校园健康防线。

分级随访促健康，自我管理成习惯

实行空巢、独居老人重点登记，红黄绿三色分级随访，建立24小时电话响应机制。依托“小板凳驿站”、校园课堂常态化开展健康宣教，引导群众自测血压血糖、规范服药，主动参与健康自我管理。

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实施成效：约而有质见实效

ACHIEVEMENTS

通过系统施策，签约服务质效与群众健康获得感显著提升。

资源下沉见实效，手术破冰暖民心

“县医驻村”让优质医疗资源“沉”到百姓家门口。2026年6月24日，沉寂十余年的手术室无影灯再次亮起——一场下肢静脉曲张手术在镇卫生院开展，主刀医生来自县医院普外科，配合协助的是卫生院医护团队，手术顺利、患者恢复良好。84岁的吴娥伢老人因面部囊肿感染，听闻县医院专家坐诊前来就诊，外科处理后问题得以解决，此后家庭医生定期上门随访，免去来回奔波。如今周一至周五每天都有两名中级职称以上县级专家驻点坐诊，妇科、内分泌科、肾内科等科室资源定期下沉，形成长效帮扶合力。一组数据显示，2026年1至5月卫生院门诊量达21999人次，同比增长9.6%。

健康指标稳提升，重点群体全覆盖

全镇65岁以上老年人体检率逐年稳步提升，体检异常结果严格落实100%跟进干预。重点人群签约率、规范履约率、慢性病规范管理率及血压血糖达标率等核心指标均呈逐年上升趋势。全镇学校健康服务实现常态化全覆盖；全年养老机构巡诊300余人次，双向转诊近200人次，群众、养老及师生满意度位居全县前列。

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总结与展望：固本培元再深化

OUTLOOK

卫生院坚持县级医护下沉长效机制，以考核激励保障资源沉得下、服务稳得住；“集中体检+专车接送+报告入户+小板凳解读”模式贴合农村实际，可复制推广；把慢性病上门用药管理作为签约履约重点，从源头减少并发症；固化医养、校园双覆盖机制，纳入常态化考核；持续开展健康宣教，提升群众自我健康管理能力，让家庭医生真正成为群众身边的健康守门人。

经验与展望

EXPERIENCE & OUTLOOK

赛口镇中心卫生院紧扣“一体三联动五到位”，以县医驻村、闭环服务、医养医校联动、分级随访为抓手，推动签约服务从“签而有约”向“约而有质”转变，为农村基层家庭医生签约服务高质量发展提供了可复制路径。

面向未来，卫生院将持续深化县域医共体协作，巩固资源下沉长效机制，做优慢性病上门用药管理，让家庭医生真正成为群众身边的健康守门人。

一体三联动五到位，推动签约服务约而有质。

校审：朱红剑

近期活动

⏰ 时间：2026年11月5—8日（5日全天报到，8日离会）

举办地：重庆 · 重庆融汇国际酒店（沙坪坝区汇泉路8号）

⏰ 时间：2026年10月23—25日（23日报到，25日离会）

举办地：厦门 · 厦门集美温德姆豪廷大酒店（集美区立功路121号）

⏰ 时间：2026年11月20—22日（20日报到，22日离会）

举办地：海口 · 维也纳国际酒店（秀英区西海岸长滨三路6号）