早产儿并发症理赔以“未如实告知”被拒，家长怎么办？

孩子早产、住进新生儿重症监护室，几万到十几万的医疗费压下来，很多家长第一时间想到保险。但提交理赔材料后，却被拒赔，理由大概率集中在一点：家长在投保时 “未如实告知” 孩子的早产情况或孕期检查异常。

遇到这种情况，家长不必先慌，也不建议立刻和保险公司反复争执。先把这件事的法律逻辑理清楚，再决定下一步怎么走。

一、保险公司为什么拿 “未如实告知” 拒赔？

在人身险拒赔案件中，“未如实告知” 是保险公司使用频率很高的拒赔理由。原因有两个：一是保险合同投保单上确实有一堆健康询问项，家长当时未必逐条细看；二是这条理由一旦成立，保险公司可以直接解除合同、不退还保费（故意不告知时），成本最低。

但在早产儿并发症这类案件里，这条理由能不能真正站住，要看几个关键事实，不是保险公司一句 “你没说” 就生效。

二、法律上，“如实告知” 到底是多大的义务？

很多家长以为买了保险就要把所有身体情况都主动讲清楚，其实不是。

《保险法》第十六条确立的是询问告知主义：保险公司问到的问题，投保人应当如实回答；保险公司没有问到的，投保人没有主动说明的义务。也就是说，告知义务的范围，以投保单上保险人的书面询问为边界，不是无限的。

同时，法律对保险公司解除合同还设了两道硬约束：

·因果关系门槛：未告知的事项，必须是 “足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率” 的重要事实，保险公司才能解除合同。如果未告知的事项不足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率，保险公司就不享有解除权；未告知事项与本次早产并发症之间没有因果关系的，保险公司也不能据此拒绝赔付。

·时间门槛（不可抗辩条款）：合同成立超过两年的，保险公司不得再以未如实告知为由解除合同；期间发生保险事故的，应当赔付。另外，保险公司在知道解除事由之日起三十日内不行使解除权，权利也会消灭。

这意味着，家长拿到拒赔通知后，第一件事不是急着解释，而是要看：保险公司问了什么、家长实际知道什么、未告知事项和本次疾病有没有关系、合同成立多久了。

三、早产儿并发症案件里，家长常用的几个抗辩点

结合这类案件的常见争议，家长可以从以下几个方向整理自己的材料。

1.投保时是否已经 “明知” 孩子会早产？ 如果保单是在怀孕期间投保的母婴险、孕妈自身的重疾险，家长在投保时客观上无法预知后续会发生早产；孩子出生后短期内投保的，若投保时尚未出现明显症状，家长同样无法预知孩子后续会发生哪些并发症。保险公司以 “应当知道” 为由倒推家长存在故意不告知，在法律上需要由保险公司举证证明家长在投保时已经知道相关事实。

2.早产并发症不等于投保前已患疾病。 早产本身是分娩时间提前，新生儿呼吸窘迫综合征、新生儿肺炎、高胆红素血症、低血糖等，多为出生后治疗过程中出现的并发症，和 “投保前已经确诊的先天性疾病” 在法律性质上不同。保险公司如果把并发症笼统归类为 “先天疾病” 或 “既往症” 拒赔，家长可以要求其指出保险合同中对应的免责条款原文，并核对该条款是否就相关概念作了明确约定。

3.未告知事项与本次理赔事故之间有没有因果关系。 即便投保单上确实有个别健康项家长填写不完整，也要看这一项未告知的事实，和本次早产并发症住院之间是否存在法律上的因果关联。没有关联的，保险公司不能直接整体拒赔。

4.保险公司是否履行了提示和明确说明义务。 免责条款若保险公司在投保流程中没有以足以引起家长注意的方式提示并作出明确说明，该条款可能不产生效力；健康告知若由销售人员代填、默认勾选，由此产生的不利后果一般不应由投保人承担。

四、被拒赔之后，家长具体可以怎么做？

第一步：要一份书面的拒赔通知。 口头拒赔没有意义，要求保险公司出具加盖公章的《理赔拒赔通知书》，上面会写明拒赔依据的条款和事实理由。这是后续一切维权的基础。

第二步：调取并保留全套材料。 包括投保单原件（带健康告知那一页）、保险条款、全部缴费记录、医院的出院小结、诊断证明、费用清单、检查报告。特别注意保留投保时的页面截图、直播讲解录音、销售沟通记录 —— 这些能还原当时到底是谁在做询问、家长是怎么回答的。

第三步：不要轻易签署 “自愿解约” 或 “放弃索赔” 文件。 保险公司在沟通中可能提出退还部分保费、建议家长签字解除合同，这类文件一旦签署，后续再主张赔付会非常被动。

第四步：案情复杂的建议选择诉讼路径。是否选择诉讼、以什么理由起诉、证据链怎么搭，建议在正式行动前咨询专门处理保险拒赔案件的律师，把拒赔通知书和病历带过去做一次完整评估。

五、家长最常问的几个问题

Q：孩子是早产儿，以后再买其他保险是不是都买不了？ 不一定。不同产品的健康告知尺度不同，早产并发症已经痊愈、随访无异常的孩子，部分产品仍然可以标准体或加费承保。具体以投保时的健康告知和核保结论为准，不建议自行判断。

Q：保单已经交了两年多，保险公司还能翻旧账吗？ 合同成立超过两年的，保险公司原则上不能再以未如实告知为由解除合同，这就是保险法上的不可抗辩规则。但要注意，这一条保护的是 “合同效力”，具体赔付范围仍要看合同约定的保险责任和免责条款。

Q：是销售当时说 “不用填那么细”，这种情况算谁的？ 如果有证据证明保险公司的销售人员代填健康告知、诱导家长不作如实回答，相应的不利后果不应由投保人承担。相关聊天记录、通话录音、回访录音都建议留存。

关于徐湘博律师

徐湘博律师及团队常年代理全国范围内争议较大、处置难度较高的保险拒赔案件，纠纷类型覆盖重疾险、医疗险、意外险等人身险产品。凭借十余年保险公司理赔审核岗位的从业经历，他熟悉保险公司核保、理赔、内审的全流程运作逻辑，针对未如实告知、先天性疾病、重疾定义不符、免责条款效力等常见拒赔争议，能够梳理保险公司的拒赔逻辑，并结合法律条文与各地生效裁判构建证据链。团队推行从案件评估、取证、立案、庭审到调解、执行的全流程案件跟踪机制，以当事人实际获赔结果作为办案的核心评判标准。