全心启航｜从斑块早筛到合并症共管的“全链条”策略

*仅供医学专业人士阅读参考

斑块检出只是开始——谁该筛、何时用药、合并症怎么管，才是门诊与病房的真正难题。

我国心血管病现患人数约2.9亿，其中冠心病1100万，死亡率持续上升[1]；50～75岁社区人群中96.3%至少一处血管存在动脉粥样硬化斑块，40%狭窄已达50%及以上[2]。哪些人群需要筛查、何时启动药物、合并症如何综合管理，正是本期会议探讨的核心问题。

全心启航心血管相关疾病防治交流会第17期以线上形式召开。会议由陕西省人民医院邓争荣教授担任主席，宝鸡市中医医院向宗兴教授、宝鸡市中心医院冯夏龙教授分别就三高患者动脉粥样硬化斑块的早筛早诊早治、冠心病并发症分析与综合管理作专题报告；榆林市星源医院杜鹏荣教授、西安医学院第一附属医院马鸿兰教授参与讨论。

斑块不是影像学表现，而是风险增强因素

向宗兴教授在报告中指出，动脉粥样硬化斑块在我国居民中广泛存在，且三高人群的斑块风险显著升高。一项覆盖中国31个省份、1073万余名20岁以上患者的多中心横断面研究显示，颈动脉斑块患病率为21.0%；糖尿病、高血压、血脂异常者的斑块发病率分别为49.8%、42.2%、25.6%[3]。风险叠加效应在数据中尤为明显：单纯高血压或糖尿病风险约1.62倍，血脂异常约1.22倍；但≥60岁人群斑块风险升至4.052倍，合并高血压升至8.445倍，再合并糖尿病则陡增至8.798倍[3]。

斑块是心血管风险的独立预测因素。风险因子校正的Cox回归模型显示，颈动脉斑块使心血管疾病（CVD）风险增加1.61倍、冠心病风险增加1.76倍[4]。荟萃分析进一步证实，高危斑块特征（最小管腔面积狭窄、薄纤维帽、大脂质核心负荷）分别使主要不良心血管事件（MACE）风险显著增至2.26倍、3.19倍和2.00倍[5]；与无高危斑块者相比，高危斑块使心血管死亡风险显著增至4.0倍，缺血性脑血管事件风险增至比值比（OR）=3.0[6]。基于此，2022年《动脉粥样硬化斑块的筛查与临床管理专家共识》建议将斑块列入风险增强因素：非阻塞性斑块可作为风险增强因子，阻塞性斑块或≥2个高危特征斑块即可启动二级预防[7]。中国血脂管理指南（2023年）将颈动脉内膜中层厚度≥0.9 mm或存在颈动脉斑块列为靶器官损害[8]；2019年欧洲心脏病学会（ESC）/欧洲动脉粥样硬化学会（EAS）指南已将影像学证实的明显斑块归入极高危人群[9]。

在筛查策略上，共识给出了明确的分层建议：对于40岁以上男性或50岁以上女性合并至少1项心血管危险因素的无症状低危人群，行B超筛查颈动脉斑块是合理的；40～80岁无症状中危人群推荐行冠状动脉CT检测冠状动脉钙化（CAC）评分以进行风险再分类；无症状高危人群应用颈动脉超声筛查显著狭窄（>50%）或高危斑块是合理的，筛查结果不用于风险向下分类[7]。

筛查之后的干预核心是他汀类药物。他汀用于动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）一级预防的证据最为充分，2020中国心血管疾病一级预防指南、2019 ESC/EAS指南、2022 美国预防服务工作组（USPSTF）声明一致推荐[9-11]。向宗兴教授回顾了他汀近三十年的循证链，并引用了多项关键研究：STELLAR研究显示，瑞舒伐他汀10 mg治疗6周可使低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）较基线下降45.8%，20 mg时降幅达52.4%[12]；METEOR-China研究基于其结果，国家药品监督管理局（NMPA）批准了瑞舒伐他汀“在降脂治疗的同时可延缓成人患者动脉粥样硬化进展”的新适应症[13]；SATURN研究通过血管内超声（IVUS）比较，瑞舒伐他汀40 mg组斑块总体积中位数变化为-6.39 mm³，显著优于阿托伐他汀80 mg组的-4.42 mm³（p=0.01）[14]。一项纳入17项IVUS研究、6333例患者的分析显示，斑块体积百分比每减少1%，MACE风险约降低20%[15]。在获益时间方面，JUPITER研究纳入17802例健康人群，瑞舒伐他汀20 mg使主要终点事件风险降低44%[16]。ESC 2022预测模型研究进一步强调：他汀早期启动获益更大，45岁以下人群延迟5年启动，质量调整生命年（QALY）获益平均降低4%；一级预防人群中，开始降脂治疗的年龄越小，远期获益越多[17]。

斑块干预是冠心病防治的起点。当斑块进展为冠心病后，临床管理的重点则转向合并症的综合控制。冠心病患者常伴有多种合并症，合并症越多，风险越高、预后越差。

冠心病很少单独存在，β受体阻滞剂是贯穿合并症的基石

冯夏龙教授在报告中指出，中国冠心病患者达1100万，死亡率呈持续上升趋势，且冠心病患者常伴有多种合并症，合并症越多，风险越高、预后越差[1]。数据显示，冠心病患者合并高血压的比例高达60.2%[18]；我国冠心病住院患者中糖尿病患病率为52.9%，急性冠脉综合征（ACS）患者中37.6%合并糖尿病[19]；合并糖尿病的ACS患者全因死亡风险增加2倍（OR 2.04），主要不良心脑血管事件风险增加1.5倍（OR 1.54）[20]。此外，13687例心衰住院患者中49.6%合并冠心病[21]；我国冠心病住院患者中慢性肾脏病（CKD）患病率达24.8%，合并CKD组全因死亡率显著高于单纯冠心病组（41.7% vs 28.9%，p<0.05），合并CKD死亡风险是单纯冠心病（CHD）死亡风险的1.725倍[22,23]。在心律失常方面，60%心室颤动发生在心梗后4小时内，80%发生在心梗后12小时内[24]。

面对复杂的合并症谱，β受体阻滞剂是贯穿其中的基石药物。冯夏龙教授指出，β受体阻滞剂能够抑制心脏β肾上腺素能受体，从而减慢心率，减弱心肌收缩力，降低血压，减少心肌耗氧量和心绞痛发作，增加运动耐量[25]。指南与共识推荐高度一致：中国高血压防治指南2018年修订版将稳定性心绞痛降压药物首选β受体阻滞剂或CCB；2018 ESC/欧洲高血压学会（ESH）高血压管理指南推荐有心绞痛症状者使用β受体阻滞剂和/或钙通道阻滞剂（CCB）；《应用β肾上腺素能受体阻滞剂规范治疗冠心病的中国专家共识》明确冠心病合并高血压患者β受体阻滞剂是首选，应尽早应用、快速滴定[25-27]。

β受体阻滞剂的获益覆盖了临床常见的各类共病：

合并高血压：显著降低冠心病事件[28]，使心梗后高血压患者的死亡风险下降34%[29]。

合并糖尿病：急性心肌梗死（AMI）患者早期死亡相对风险降低69%、长期降低63%，且琥珀酸美托洛尔对糖代谢无显著影响[30]。

合并心衰：指南推荐射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）伴心绞痛者首选，射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）患者全因死亡风险可降低19%[25,31]。

合并慢性肾病：琥珀酸美托洛尔等经肝脏代谢，无需按肾功能调整剂量，透析患者30天死亡风险相对降低40%，非透析患者降低56%[25,32]。

合并心律失常：共识推荐用于控制AMI后早期心律失常、预防室颤[25]。

合并慢性阻塞性肺疾病（COPD）：高选择性β₁阻滞剂不会加重COPD发作风险[33]。

讨论：从斑块分层到三高共管

在讨论环节，杜鹏荣教授围绕β受体阻滞剂在慢性冠心病综合管理中的地位展开。他认为β受体阻滞剂在心衰、慢阻肺合并慢性冠心病治疗中是不可替代的基石，对于心梗和心衰患者应尽早、小剂量启动，心梗后24小时内如无明确禁忌即应使用，出现不良反应时不突然停药，而是减量观察或对症处理。在ASCVD个体化策略上，他提出先评估危险因素与合并症，区分普通与超高危ASCVD，降脂从他汀起始，4～6周复查不达标加依折麦布，仍不达标再加前蛋白转化酶枯草溶菌素9（PCSK9）抑制剂。

马鸿兰教授聚焦斑块检出后的风险分层与三高共病一体化管理。她指出，易损斑块可直接判定为极高危或超高危人群，即使尚未发生心梗、脑梗也应启动稳定斑块治疗。三高共病管理上，她主张设定一体化综合目标：血压严格者可控制到130/80 mmHg以下；极高危人群LDL-C应<1.4 mmol/L；糖化血红蛋白降至7%以下。药物选择上，她倾向优先选择一药多靶的药物，如血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）/血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）兼顾降压与肾脏保护，达格列净兼顾降糖、降压、减重与心肾保护。她还建议未来可探索多学科联合诊室，减少患者在多个科室间辗转。

邓争荣教授在总结中强调，心内科医生管理冠心病患者要全面，把血压、血脂、血糖都管好，根据个体情况选择药物，才能降低心血管事件风险。他分享了一例50多岁以高血压住院的男性患者，超声发现右锁骨下动脉粥样硬化斑块，报告描述为“漂浮物”，提示斑块不稳定。请神经内科会诊后建议瑞舒伐他汀20 mg治疗，一个月复查血脂降至1.3 mmol/L左右，两三个月后复查颈部超声，活动性斑块消失、斑块稳定。

小结

两场报告与讨论，勾勒出的不仅是一份筛查与用药的清单，而是一条从斑块早筛、风险分层到合并症综合管理的完整路径。动脉粥样硬化斑块是冠心病的病理基础，合并症决定冠心病患者的预后。在斑块阶段启动他汀治疗，在冠心病阶段用β受体阻滞剂管理合并症，最终都指向同一个目标：在事件发生之前识别风险，并管得足够久。

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