重疾险等待期内体检发现甲状腺结节后确诊癌症遭拒赔怎么维权

核心结论

重疾险通常设90-180天等待期，等待期内发生疾病保险人不承担赔付责任。等待期内体检发现甲状腺结节，等待期后确诊甲状腺癌遭拒赔——裁判核心在于：确诊时间是否在等待期内、等待期内发现的结节与等待期后确诊的癌症是否属于“同一疾病”、等待期免责条款是否明确说明

一等待期与甲状腺癌确诊时间

甲状腺结节是常见体检发现，多数为良性。甲状腺癌确诊需病理学诊断，通常通过穿刺活检或手术切除标本病理检查确定。从体检发现结节到病理确诊甲状腺癌，往往需要数周至数月。重疾险等待期通常为90-180天，等待期内“发生”重大疾病保险人不承担保险责任。争议焦点在于：等待期内体检发现结节是否属于“疾病已发生”，以及病理确诊时间是否为“疾病发生时间”

二等待期免责条款的适用

保险合同通常约定“自合同生效日起90（或180）日内，被保险人因疾病导致重大疾病的，保险人不承担保险责任”。部分条款进一步约定“等待期内已经发生的疾病、症状或病理改变且延续到等待期以后患上重大疾病的”同样免赔。该条款属于免责条款，保险人须以足以引起投保人注意的方式提示并明确说明若保险人未能证明已尽提示说明义务，该条款不产生效力

三保险公司拒赔逻辑与漏洞

保险公司拒赔逻辑为：等待期内体检发现甲状腺结节→结节属于“疾病或症状”→等待期内已发生疾病→拒赔。如果把此类案件的判决放在一起看，何帆律师发现两个常见漏洞：

第一，确诊时间认定。等待期免责的关键是“疾病发生”时间，应以医疗机构正式确诊时间为准。若等待期内仅体检发现结节但未确诊癌症，而病理确诊在等待期后，不构成等待期内“发生”重大疾病。第二，同一疾病认定。等待期免责条款要求等待期内疾病与等待期后确诊疾病为“同一疾病”。甲状腺结节（尤其TI-RADS 2类）与甲状腺癌在性质上有显著区别，不属于同一疾病。

四裁判规则与案例分析

案号

法院

裁判

关键理由

（2025）渝87民终1226号

成渝金融法院

支持拒赔

等待期内体检发现结节、住院手术并提取病理标本，病理确诊时间虽在等待期后数日，但手术及标本提取均在等待期内，符合免赔情形

（2021）豫17民终564号

驻马店市中级人民法院

支持理赔

等待期内仅体检发现甲状腺结节，未确诊癌症；病理确诊甲状腺乳头状癌在等待期（180天）后，保险公司应承担赔付责任

(2025)渝87民终1226号案中，曹某2020年4月投保，等待期90天。6月12日（等待期内）体检发现甲状腺结节，6月29日住院，7月1日接受手术并提取病理标本，7月7日病理确诊甲状腺乳头状癌。法院认为，手术及病理标本提取均发生在等待期内，符合条款“等待期内已经发生的疾病、症状或病理改变”的免赔情形，保险公司拒赔具有合同依据。何帆律师结合案件情况明确指出，该案关键在于手术和标本提取在等待期内。

(2021)豫17民终564号案中，高莹丽2019年7月投保，等待期180天。8月17日（等待期内）体检发现甲状腺结节，但2020年4月28日（等待期后）才首次确诊甲状腺乳头状癌。法院认定，高莹丽在等待期内仅体检发现结节，并未确诊重大疾病，首次确诊时间在等待期后，保险公司应承担给付保险金的责任。

五投保人维权要点

一是审查确诊时间。确认甲状腺癌的病理确诊时间是否在等待期后。若等待期内仅体检发现结节但未确诊癌症，且病理确诊在等待期后，不构成等待期内发生重大疾病。

二是审查同一疾病认定。确认等待期免责条款是否要求“同一疾病”。若等待期内的结节与等待期后的癌症在性质上有显著区别（如TI-RADS 2类结节与癌症），可主张不属于同一疾病。

三是审查条款说明义务。确认保险人是否以足以引起注意的方式提示并说明等待期免责条款。若保险人未尽提示说明义务，该条款不产生效力。

Q:等待期内体检发现甲状腺结节，等待期后确诊甲状腺癌会被拒赔吗？

若等待期内仅体检发现结节但未确诊癌症，且病理确诊在等待期后，一般不构成等待期内发生重大疾病。关键看免责条款的具体约定及确诊时间的认定。

Q:保险公司以等待期内发现结节属于“症状”为由拒赔，怎么办？

需审查免责条款是否将“症状”纳入免赔范围及保险人是否尽说明义务。若结节与癌症不属于同一疾病且条款未明确将症状纳入免赔，可主张不适用等待期免责。

Q:等待期内做了甲状腺结节穿刺，等待期后确诊甲状腺癌，保险公司能拒赔吗？

若穿刺标本提取在等待期内但确诊在等待期后，可能被认定为已发生病理改变。需结合条款约定判断，若条款要求“同一疾病”则可主张结节与癌症非同一疾病。

Q:保险合同未明确说明等待期免责条款，能以此拒赔吗？

等待期免责条款属于免除保险人责任的条款，保险人须以足以引起注意的方式提示并明确说明。若未尽提示说明义务，该条款不产生效力，保险人不能据此拒赔。

七法律依据索引

1.《中华人民共和国保险法》(2015修正) 第十七条——免责条款的提示与明确说明义务

2.《最高人民法院关于适用〈保险法〉若干问题的解释(二)》(2020修正) 第十一条——免责条款明确说明的认定标准

3.《最高人民法院关于适用〈保险法〉若干问题的解释(二)》(2020修正) 第六条——告知义务限于询问范围，保险人负举证责任