天津
病历书写不规范，过去在很多医生眼里可能只是“小事一桩”。但今年以来，因为这件事被处罚的案例正在多地密集出现，罚款金额动辄上万元，值得每一位医务人员警醒。
1份查房记录，两名医生各罚1万
近期，某市卫生健康委发布了两则行政处罚决定书。医师杨某、张某因未按规定填写病历资料，分别被处以警告并处1万元罚款。
处罚事由显示，2025年10月，杨某和张某在书写、签署及审核“张某副主任医师查房记录”时，记录中《出院告知书》的签署时间，比该患者CT检查报告结果出具的时间早了10分钟，与实际时间不符。
两人的行为被认定违反了《病历书写基本规范》中“病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范”的要求，以及《医疗纠纷预防和处理条例》第十五条第一款的规定，最终各被罚款1万元。
类似案例，今年已在多地出现
这并不是孤例。梳理公开信息可以发现，2026年以来，因病历填写不规范而被处罚的案例已在多地密集出现。
某区卫生健康部门查明，1名助理医师明知副主任医师当日未参与患者住院查房，仍在当日的“副主任医师查房记录”中书写了与事实不符的查房内容，科主任对该行为参与、知情并同意，最终被警告并处2.2万元罚款。
某市卫生健康委通报，医师王某存在补记医嘱未标注补记、未执行医嘱未标注取消、入院记录未在24小时内完成等问题，被警告并处1.2万元罚款。
与此同时，电子病历“雷同”问题也进入了监管视野。某市医保部门在基金监管通报中直接点名，部分医院不同病人的病程记录病情描述“高度雷同”，要求相关机构落实整改。
值得注意的是，上述案例中的医生，大多是因为疏忽，而非主动篡改病历，但依然受到了处罚。
根据《医疗纠纷预防和处理条例》第十五条，填写并妥善保管病历资料是法定义务。第四十七条则给出了明确的罚则：未按规定填写、保管病历资料的，给予警告，并处1万元以上5万元以下罚款；情节严重的，还可以责令有关医务人员暂停1个月以上6个月以下执业活动。
这意味着，只要存在未按规定填写病历资料的情形，无论主观上是否故意，都可能面临警告和罚款。而且罚款的起点就是1万元，情节最轻也不例外。
专项整治正在推进
病历问题之所以被严查，与近年来的政策导向密切相关。
2025年6月起至2026年5月底，国家卫生健康委等部门在全国开展为期1年的医疗质量安全专项整治行动，覆盖所有二级以上医疗机构，将“医疗文书书写和管理不规范”“电子病历系统管理不到位”列入十大问题，“伪造篡改病历”更是被列为重点整治对象。
与此同时，“提高关键诊疗行为相关记录完整率”已连续两年被列入国家医疗质量安全改进目标。山东、浙江、江苏等多地也在推进病历内涵质量提升行动，把三级查房记录纳入日常点评。
对照五类问题，避免“无意识违规”
客观地说，病历书写确实占用了医生大量碎片时间。电子病历上线后，模板套用、快捷短语在提高效率的同时，也更容易出现记录与实际不完全吻合的情况。
而近年来，管理部门进一步强调病历书写的时效性，要求查房记录、抢救记录、出院告知等在时限内完成，系统时间与实际操作时间必须一致，任何“补记”“倒签”都可能被认定为违规。
在高强度、快节奏、多环节的临床场景中，病历出错可能并非个别人的疏忽，而是比较普遍的客观现实。也正因如此，它更需要被严查——病历是医疗行为唯一可追溯的书面凭证，发生纠纷时是责任认定的核心证据，医保结算时是付费依据。严格要求病历，本质上是对诊疗过程本身的严格要求。
对医务人员来说，可以对照《医疗机构医疗质量安全专项整治行动方案》中关于“医疗文书书写、管理不规范问题”明确的五类问题，加强日常工作的规范性：
一是病历质量控制制度不健全、日常管理不到位；
二是病历书写不及时、不完整、不规范；
三是电子病历复制粘贴导致记录错误；
四是伪造篡改病历；
五是未经亲自诊查开具医学证明文件。
此外，在病历书写规范的同时，各项病历的完成时间也有硬性的要求，详情见表1。
表1 各项病历的完成时间
如今，病历书写已成为卫生健康、医保、纪检多部门联动的监管重点。对医生而言，疏忽不再是可以免责的理由，整治力度短期内也不会放松。唯有秉持“病历无小事，下笔即责任”的态度，逐项核对关键信息，才能避免在不知不觉中踩线。
编辑丨冯熙雯
审核丨柳海霞
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