产妇硬膜外腔的特殊性对穿刺定位判断的影响

椎管内麻醉中负压消失是我们判断穿刺针在硬膜外的常规方法，而产妇在足月后硬膜外腔压力会增高，这种压力的变化对于硬膜外穿刺的判断有何影响，我们今天来聊一聊。

硬膜囊被压小，脑脊液少了约六分之一

2010 年 Anesthesia and Analgesia 的一项研究在同一个体上做了妊娠前后的 MRI 配对测量，18 名健康女性，孕周中位 36 周（31—39 周）。腰骶段脑脊液容积从 39.6±5.8 mL 降到 33.2±6.2 mL，硬膜囊表面积从 11.0±0.8 cm2 降到 9.9±1.0 cm2，两项都是 P<0.001，平均降幅分别为 16.7% 与 10.0%；孕周与降幅正相关（相关系数 0.74 与 0.66）[1]。

作者把原因指向硬膜外静脉丛怒张对硬膜囊的压迫。这个解释与另一个临床现象刚好互相印证：妊娠期椎管内麻醉的扩散范围比非妊娠时更广、起效更快，过去多归因于激素水平与解剖改变，硬膜囊容积变小提供了一个更直接的物理条件。

对穿刺的影响是硬膜外腔的相对容积小了，留给进针的空间更少了。

图 1｜妊娠晚期硬膜外腔的四项改变。静脉丛怒张、硬膜囊受压、腔内压力转正、容纳液体的能力下降，四条证据都指向同一个结论：这个腔已经不同于非妊娠时的腔。

腔内压力是负值还是正值

非妊娠人群的腰段硬膜外压力本来就不低。1992 年 39 例接受腰段硬膜外注射的患者，只有 1 例测到负压，全部患者的基线压力 7.7±3.9 mmHg，结论表明腰段硬膜外压力高于大气压[2]。而真正会出现负压的是颈段与胸段，坐位时更明显；两项同时比较坐位与水平位的研究合并后，平均差为 −10.69 mmHg（95%CI −12.90~−8.48）[3]。

妊娠又把这个本就不负的值往上推高了。1981 年对 21 例足月孕妇的测量覆盖产前、产程中与产后 6—12 小时，产前的压力在所有患者中都高于大气压，仰卧位最高、侧卧位最低；3 例双胎产妇在仰卧位升得更多，加用左侧倾斜也同样是正压。作者将此归因于妊娠子宫对下腔静脉的压迫[4]。

2013 年的对照研究把 20 例足月孕妇与 15 例非妊娠女性放在一起，分侧卧穿刺后、改为仰卧后、注入局麻药后三个时段测压。三个时段的平均压力孕妇组都更高，P 分别为 0.0293、0.0109、0.0309；改为仰卧位后压力明显上升（P<0.001）。[5]。

机制上，下腔静脉受压时硬膜外静脉丛承担侧支回流。8 例剖宫产产妇在腰麻后出现仰卧低血压综合征期间，胸段硬膜外压力与外周静脉压同步升高；作者指出，仅靠经硬膜外静脉丛回流至奇静脉系统的侧支，无法代偿下腔静脉受阻造成的静脉回流下降[6]。

产科人群中有具体数据可查的有两组研究。左侧卧位下 40 例意外穿破硬脊膜、准备行血补片的产妇，平均压力 6.4 cmH2O（范围 0.5—12）[7]。17 例产后患者经硬膜外腔输注生理盐水，输注期间平均 19.1±4.3 cmH2O，4 例主诉肩胛间剧痛的产妇压力都超过 24 cmH2O[8]。

图 2｜不同研究报告的硬膜外腔压力。横轴零线代表大气压，只有落在线左侧的点才表示负压。原文单位不统一，图中已统一换算为 mmHg。（据 Thomas 1992、Shah 1993、Visser 2006、Todorov 2014 数据中文重绘）

注进去的液体不外漏，压力升得更快

2011 年 Anesthesiology 的一项研究把这件事做成了影像。8 例足月产妇（39 周）与 8 例非妊娠志愿者，经硬膜外导管注入 10 mL 生理盐水，注药前后各做一次 MRI，比较生理盐水的分布与脑脊液容积的变化。产妇组注药后能看到生理盐水包绕硬膜囊的影像层数为 0（0—0）层，非妊娠组为 3（1—4）层，P<0.01；能看到从椎间孔外漏的层数，产妇组 0（0—1），非妊娠组 6（4—6），P<0.01。脑脊液容积的下降幅度产妇组也更大，8.4±1.4 mL 对 4.6±1.1 mL，P<0.001[9]。

除了容积外压力上也有反映。17 例产后患者行血补片时，每注入 5 mL 血液测一次静态硬膜外压力，平均注入 18.9±7.8 mL（6—38 mL），最终压力 13.1±13.4 mmHg（2—56 mmHg）。容量与压力呈曲线关系，拟合式为压力 = 0.0254×V2+0.0297×V，个体间差异很大[10]。

具体到穿刺过程中，同样的注射容量，在产妇中产生的压力会更高，药液停留更集中。操作者用注射器感知阻力时，基线已经比普通人群要高了。

静脉丛怒张，针更容易进血管

2015 年一项随机双盲研究在 402 例择期剖宫产产妇中比较硬膜外罗哌卡因加不加肾上腺素对于后续置管的影响，作者在引言里写明，产妇的硬膜外静脉怒张、更容易被刺破。对照组导管或针进入血管的比例为 16.5%，加肾上腺素组 4%（P<0.0001）；导管需要调整的比例 16% 对 4.5%，需要重新置管的比例 9% 对 2.5%[11]。

静脉丛怒张本身有独立的影像证据。9640 例因腰腿痛行 MRI 的患者中，13 例（0.13%）的下腔静脉存在阻塞或闭塞，硬膜外与椎旁静脉丛因此怒张，压迫神经根，症状类似椎间盘突出[12]。妊娠子宫压迫下腔静脉的机制与此相同，只是程度与时限不同。

这一条对判断的影响是间接但明确的：回抽阴性不能当作不在血管内的证据。六分之一的概率下，一次回抽阴性说明不了什么。

针尖是否到位，为什么更难判断

负压在颈段与胸段坐位时才常见，产妇的穿刺点在 L2—4、体位是侧卧、腔内压力又是正值，三项条件叠在一起，负压几乎不可能出现。针尾液滴被吸进去常被当作负压存在的证据，但 2022 年的一项实验给出了另一种解释：在聚乙烯泡沫块上推进穿刺针并同步测针内压力，压力随推进逐渐升高，穿透泡沫块的瞬间落到零[13]。针尖被组织封住时针腔内空气被压缩，密封一破压力释放，液滴被吸入，这个过程即使在硬膜外腔略微正压时也能出现。

图 3｜穿刺针经过的层次与阻力变化。阻力在黄韧带达到最高，进入硬膜外腔后骤降，再抵住硬脊膜时回升。图中阻力值表示相对高低。（原创示意图）

图 4｜挂在穿刺针尾的液体。上图是针尖尚未穿透时向针尾注入少量液体，下图是针尖推进、阻力消失后液滴被吸入。据 Todorov 等（2014）原图，图内文字未作改动。

两种定位方法的安全差别有直接比较。40 例患者分别用悬滴法与阻力消失法（空气）定位，再用 27G Whitacre 针测量针尖到针尖的距离（脊麻针从硬膜外针尖端突出的距离）：阻力消失法的这个距离比悬滴法大 2 mm，而皮肤到硬膜外腔的距离两组相同。作者认为两种方法都能成功定位，但阻力消失法的硬膜损伤风险更低[14]。

后部硬膜外腔究竟有多窄，332 例剖宫产产妇在 L3—4 的测量给出了答案：皮肤到硬膜外腔 5.6±1.6 cm，皮肤到蛛网膜下腔 6.5±1.2 cm，硬膜外到蛛网膜下腔 0.9±0.5 cm；这段距离与孕周呈负相关，孕周越大越窄[15]。另一组 55 例的临床测量得到后部硬膜外腔深度 6.9±4 mm，范围 2—25 mm[16]。中位数不到 7 mm，个体差异极大。

图 5｜从皮肤到脑脊液，针尖要走的距离。蓝色一段是皮肤到硬膜外腔，红色一段是硬膜外腔到蛛网膜下腔。（据 Arzola 等的测量与原文数据中文绘制）

压力是正的、容量是小的、静脉是怒张的、余量不到 1 cm，四条加在一起，导致穿过黄韧带之后再前进一两毫米就可能穿破硬膜。与此同时，阻力消失本身并不专属于硬膜外腔。2021 年对 14 具遗体腰椎做 MRI 结合解剖，73 个椎间隙中有 55 个（75%）存在脂肪填充的缝隙，51 个前部缝隙里 49 个（67%）位于两侧黄韧带的连接处，缝隙中位长 3.5 mm、宽 1.1 mm，作者认为这些结构可能是假性阻力消失的来源[17]。黄韧带中线缝隙的分布是 L1—2 为 22.2%、L2—3 为 11.4%、L3—4 为 11.1%、L4—5 为 9.3%、L5/S1 为 0%[18]；160 例胸段硬膜外阻滞中，以冷觉阻滞为准，阻力消失的失败率为 23.1%[19]。

图 6｜两处会造成误判的解剖缝隙。上图为黄韧带中线缝隙在各节段的出现率，下图为棘间韧带内脂肪缝隙的测量结果。（据 Lirk 等 2004、Lawrence 等 2021 数据中文重绘）

除此之外，手感基线还在波动。产妇能感知宫缩时，硬膜外腔压力随宫缩同步上升，来源是腹肌张力的反射性增加；阻滞起效、产妇不再感知宫缩后，这个上升变得很小[4]。剖宫产 60 例的连续测压显示，胎儿娩出后的压力比切皮前更高（P<0.0001），作者把这一升高与子宫收缩联系起来[20]。

图 7｜四个时点的硬膜外腔压力方向。相对高低依据 Messih（1981）与 Kikutani（2003）两项观察的描述，两项研究都没有报告可供逐点比对的绝对值，图中不给出具体数字。（原创示意图）

对策：换判据，换动作

既然硬膜外压力增高，且不是负压，那么判断就不能以阻力消失为依据，而是重点观察阻力变化的转折点。针尖在棘间韧带与黄韧带内推进时活塞总是能很快回弹，越过黄韧带进入硬膜外腔，阻力在很短的行程内回落，活塞回弹开始消失或者变弱。动作上落成三句话：持续、匀速、小幅地推；用指腹感觉活塞有没有自己往前走的趋势；确认阻力没了或者小了就停止推进。所谓回弹，说的就是这个阻力回落。有厂家把它做成了看得见的信号，弹簧式阻力消失注射器在阻力回落时由弹簧把活塞推出去，报道显示它在产妇身上的定位表现不差于玻璃注射器[21][22]。

用于判断的介质也很重要。生理盐水无法被压缩，而空气能压缩，注射器中的介质是气体时，手感更软，也更容易在针尖还没进硬膜外腔时出现阻力下降的假象。以硬膜穿破率为终点，英国产科 1991—1995 年的调查给出 0.69%（主要用生理盐水）与 1.11%（主要用空气）的差别（P<0.001）[23]；以定位成功率为终点，2014 年 Cochrane 系统评价纳入 7 项随机或半随机对照研究、852 例受试者，合并后没有统计学差异[24]。《中国产科麻醉专家共识》建议负压消退法优先用生理盐水而非空气。

图 8｜以生理盐水或空气作为阻力消失介质时报告的硬膜穿破率。数据来自英国产科单位 1991—1995 年的调查，按各单位自行报告的主要介质分组。（据 Gleeson 等 1998、Cowan 等 2001 数据中文重绘）

体位与穿刺的时机也很重要。仰卧位压力最高、侧卧位最低[4]；一项对 390 名英国产科麻醉医师的调查显示，硬膜穿破率下降与操作频率（P=0.012）、从业年限（P=0.049）、穿刺到硬膜外腔后不旋转穿刺针（P=0.023）有关，把侧卧位、用生理盐水做阻力消失、不旋转穿刺针三条合在一起，穿破率下降有统计学意义（P=0.035）[25]。同时进针应该安排在宫缩间歇，避开压力最高的那一段。

客观确认的手段也有很多可以选择。硬膜外腔与静脉相通，腔内压力带有与心率同步的脉动规律，接到传感器上就会出现波形。100 例分娩镇痛产妇的评估结果是敏感性 95.9%、特异性 66.7%、阳性预测值 98.9%、阴性预测值 33.3%[26]，波形出现时针尖在硬膜外腔的把握很大，波形不出现却说明不了什么。穿刺中出现来源不明的清亮液体，用床旁血糖仪测一滴即可区分：脑脊液葡萄糖中位数 2.9 mmol/L（1.3—5.1），硬膜外针漏出液低于 0.3 mmol/L（P=0.0001）[27]。

图 9｜硬膜外压力波形的四种形态。A 为与心率同步的强脉动波形，B 为弱波形，C 为带呼吸节律的弱波形，D 为无波形。据 Coccoluto 等（2021）原图，图内文字未作改动。

超声同样可以提供帮助：2025 年更新的 Cochrane 系统评价比较了超声引导与解剖标志法[28]，产科人群中穿刺前扫描可减少穿刺次数、提高首次成功率[29][30][31]；腹围与超声估计的硬膜外深度强相关（r=0.797~0.803），强于体质指数（0.543~0.566）[32]，孕周越大这段距离越短[15]。

图 10｜腰椎旁纵切面的超声图像。图中标注自上而下依次为皮肤、关节突、横突、黄韧带与硬脊膜、椎管，最下方的箭头指向硬脊膜与后纵韧带。穿刺前扫描可据此测量皮肤到硬膜外腔的预计深度。据 Tamilselvan 等（2025）原图，图内文字未作改动。

手感不明确时，进针先暂停。先退针芯看几秒，看针尾有无液体持续外溢，再接注射器轻回抽；出现清亮液体就测葡萄糖，有波形监测的接传感器，有超声的扫一下穿刺间隙。仍不能确认，退针至皮下，重新定位或更换椎间隙。

需要如此谨慎是有原因的。12981 例分娩硬膜外的十年审计中，被识别的穿破率 1.0%（131 例），另有 0.5%（60 例）当时未识别，未识别的占全部穿破的 31%[33]；31635 例的回顾性研究中，意外穿破率 0.9%（284 例），76.3% 在操作中识别，10.4% 只是被怀疑，13.3% 到产后才发现[34]。

图 11｜阻力消失之后的判断顺序。左侧是动作，右侧是这一步要解决的问题。分界在手感是否明确，而不在于有没有出现负压。（原创流程图）

穿破之后的处置按产科麻醉医师协会 2024 年的指南来[35]。识别当时，置入鞘内导管与换椎间隙重新穿刺都可以，两者在导管失败率与镇痛不足上没有明显差别；鞘内镇痛起始用 2.5 mg 布比卡因，可加不超过 15 μg 芬太尼，维持用含 2—2.5 μg/ml 芬太尼的 0.1%—0.125% 布比卡因。给药、接管、拔管只由麻醉医师做，追加时算上导管与过滤器的死腔；中转剖宫产到手术室加量，每次不超过 2.5 mg 布比卡因，间隔不少于 3 min，全程监测血压、心电图与血氧。在一项研究中，131 例被识别的穿破有 86 例（66%）出现硬膜穿破后头痛，全部产妇中 146 例（1.1%）发生头痛，93 例（64%）做了血补片[33]。

图 12｜意外穿破硬膜之后的处理路径。要点摘自产科麻醉医师协会 2024 年关于鞘内置管的指南。指南同时指出，未能从导管抽出脑脊液不能排除导管位于蛛网膜下腔。（据 Griffiths 等 2024 指南整理）

最后总结一下，产妇硬膜外腔的空间、压力、容量与血管状态都变了，针尖到达硬膜外腔的那一刻，既没有负压可以提示，也没有多余的行程可以容错。判断的依据只能依靠阻力变化，而阻力的可信度要靠介质、体位和客观确认来支撑。

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