高龄膀胱癌合并重度瓣膜病难手术，MDT转放化疗获完全缓解

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破局手记——爱瑞疑难复杂肿瘤病例集（第三十三期）

荣誉主编：孙旻教授、马志强教授、白莉教授

专栏主编：高晓方

供稿作者：罗勇

一、病例概览

1、基础情况

患者女性，81岁，因间歇性无痛肉眼血尿于当地医院就诊，增强CT提示：膀胱前下壁局部增厚（3cm左右），考虑恶性肿瘤，本拟手术治疗，但术前完善心脏超声提示：二尖瓣钙化并重度狭窄、三尖瓣反流（中度），肺动脉高压（轻度）。由于心脏瓣膜功能极差，麻醉风险大，未行手术治疗。

2、核心难点

患者辗转多家医院，心脏内、外科医生均考虑患者高龄、瓣膜功能差，瓣膜手术的围术期死亡风险非常大。因此本病例最核心的难点是：膀胱癌的手术治疗因重度心脏瓣膜病而面临巨大限制。

患者转入我院后完善CTU提示：膀胱前壁3.0*1.5cm占位性病变，未见上尿路占位性病变，膀胱尿脱落细胞检查确诊为高级别尿路上皮癌，TROP2 90%阳性表达（2+~3+），PDL-1阴性表达（CPS 0，TPS 0）；PET/CT 显示无盆腔淋巴结肿大和远处转移，为局限性病变，临床分期cT2N0M0。心血管评估：二尖瓣钙化并重度狭窄（最宽处约8mm）和三尖瓣中-重度反流，冠脉前降支近中段有轻-中度狭窄，心脏功能差，体循环和肺循环差。

从泌尿肿瘤角度分析，T2期膀胱癌可出现肉眼血尿，肿瘤转移进展风险高，若未接受有效干预，中位进展时间仅6-12个月，5年肿瘤特异性生存率仅20-35%；经规范专科治疗后，5年肿瘤特异性生存率可提升至55%-80%。

但外科治疗的麻醉诱导及苏醒阶段循环波动大，极易诱发急性左心衰，麻醉风险难以承受。从心血管专科角度，患者高龄高危瓣膜病，心功能NYHA Ⅲ级，二尖瓣钙化重度狭窄、呈进行性加重，三尖瓣反流可随肺动脉高压进一步恶化，后续发生心衰、肺水肿、恶性心律失常乃至猝死风险持续升高，自然中位生存期约12-18个月；即便实施经导管二尖瓣置换（TMVR）或外科瓣膜置换，STS评分高，围术期风险巨大。心脏专科建议以利尿、控制心率、房颤时抗凝等药物保守治疗为主，以改善生活质量为主要目标。

二、决策讨论：MDT诊疗的核心分析与方案博弈

MDT团队组建：

接诊该患者后，即刻启动心血管共病多学科协作模式，由泌尿肿瘤中心、麻醉中心、心内科、肿瘤内科中心、重症监护中心、营养科共同组建心血管共病MDT团队开展综合研判。

治疗路径利弊分析：

本例属于局限性膀胱肿瘤合并重症心脏瓣膜病，兼具肿瘤恶性程度高、心血管病变进展快、麻醉耐受极差三重高危特征。患者高龄、脏器储备不足，无论是根治性膀胱全切还是经尿道膀胱肿瘤电切（TURBT）均存在极高手术风险；即便TURBT创伤相对有限，麻醉诱导与苏醒过程中的循环波动仍可诱发急性左心衰。同时受高龄、瓣膜广泛钙化等因素制约，心脏瓣膜外科手术可行性低，围术期风险突出。

最终决策形成：

基于患者共病情况的整体风险评估，MDT团队充分权衡获益与风险，制定了阶梯化、多层次整体治疗策略：

1.首选同步放化疗措施：根治性放疗+小剂量吉西他滨（每周 100mg）联合治疗。局部控制率可达80%以上，50%的病人能达到完全缓解，可将肿瘤风险控制到接近心脏基线风险水平，延长患者生存期。

2.膀胱肿瘤电切术（TURBT）：由于患者心脏问题严重，运动耐量差，麻醉风险高，ASA分级3级以上，麻醉诱导期和苏醒期循环波动大，尽可能避免气管插管，采用喉罩或面罩麻醉，手术时间尽可能控制在1小时内，出血量尽量不超过50mL。基于此，TURBT虽然难以达到T2期肿瘤根治目标，但作为止血措施，有积极的治疗意义。因此，患者后续一旦出现严重血尿、心衰风险增高时，TURBT可作为一种抢救性治疗措施的后线选择。

3. 化疗联合免疫治疗：虽然该方案有助于缩小肿瘤负荷、控制肿瘤进展，但考虑到心肌毒性问题，不做一线推荐。若放疗后肿瘤进展，再综合患者届时身体状况，谨慎选择。

三、破局之路：治疗历程与效果评估

最终选定治疗方案：根治性放疗+小剂量吉西他滨同步化疗→密切随诊观察→治疗启动后每3个月复诊一次。

疗效评估：治疗结束后4个月，患者第1次来院复诊，肉眼血尿症状完全消失，CTU评估膀胱肿瘤完全缓解，尿脱落细胞学检查阴性，尿路上皮癌DNA甲基化分子检测阴性。临床评估为完全缓解（CR）。

四、本期病例启示

对于合并严重心血管基础疾病的高龄恶性肿瘤患者，应积极开展MDT多学科综合评估，同步权衡肿瘤进展风险与心血管疾病的自然预后，打破 “唯有外科手术方可实现肿瘤根治” 的固有思维，规避激进治疗带来的灾难性围治疗期事件。临床可采用“一线根治方案+后线抢救备选方案”的阶梯化治疗模式，提前预设急性并发症处置预案，兼顾长期肿瘤控制与急症应急处理，减少突发病情变化下的决策被动。同时需结合肿瘤生物标志物、影像学结果实施全程规范化随访，同步监测肿瘤复发与心血管疾病进展，始终以患者整体生存获益及生活质量为核心进行临床决策。

专家点评

孙涛 教授

首都医科大学附属北京安贞医院冠心病中心，博士研究生，主任医师，美国Mayo clinic访问学者，卫生部冠脉介入培训导师

我深感这个病例是心血管共病管理领域的一个教科书级范例，它完美诠释了现代医学从“单病种中心化”向“患者中心化”的深刻转变。

本病例直面矛盾，打破思维定式。 传统上，T2期膀胱癌的经典手术方案是根治性膀胱全切。然而，当患者合并重症心脏瓣膜病时，这种“金标准”就变成了“高风险陷阱”。本病例最可贵之处在于，MDT团队没有陷入“外科手术是唯一根治手段”的固化思维，而是清醒地认识到：对于这位患者，心脏风险是比肿瘤进展更紧迫、更致命的威胁。 我们心内科专家也坦诚地评估了自身局限性：瓣膜干预的风险同样巨大。最终，我们共同选择了“肿瘤治疗适应心脏条件”的逆向思维，而非“先处理心脏再处理肿瘤”的常规路径，这体现了极高的临床智慧。

其次本病例在采用了阶梯化策略，动态平衡风险。MDT制定的“一线根治方案（同步放化疗）+ 后线抢救备选方案（TURBT）”的阶梯化策略，是风险管理艺术的体现。它并非简单的“放弃手术”，而是为患者铺设了一条可控的、进退有据的生命通道。一线方案利用放疗的局部控制优势，以小剂量化疗增敏，避免了麻醉和手术的巨大创伤，成功实现了肿瘤的完全缓解。这证明了在特定条件下，非手术疗法同样可以实现有效的“根治”目标。而后线的TURBT方案则作为“安全网”，应对可能出现的急性出血事件，体现了预案的完备性。

诊疗过程中多科室全程管理，心-瘤共治。本病例的成功，离不开心内科、泌尿肿瘤科、麻醉科、ICU等多学科的深度融合。我们心内科不再是单纯的“会诊科室”，而是深度参与了从风险评估、方案制定到治疗监护、随访管理的全过程。我们提供的精细化药物管理（尤其是心率控制和容量管理），为放疗的顺利实施创造了稳定的血流动力学环境。这种“心-瘤共治”的模式，是未来处理复杂共病患者的必然方向。

最后，我想强调的是，这个病例给我们的最大启示是：在精准医学时代，我们不仅要关注“病”，更要关注“人”。 当我们面对一个高龄、多病共存的患者时，治疗的终极目标不是追求某个单一指标的完美（如肿瘤切净或瓣膜功能正常），而是追求患者整体生存期的延长和生活质量的改善。本例患者通过MDT协作，以最小的代价获得了肿瘤的完全缓解，同时维护了脆弱的心功能，这正是我们所有临床医生追求的“最佳结局”。

感谢MDT团队所有成员的智慧与担当，也感谢这位患者和家属的信任与配合。这个病例的成功，是团队协作的胜利，更是“以患者为中心”理念的胜利。

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