为什么给孤寡老人换药的医生，不该被判诈骗罪？

上蔡慈济医院李曙光案一审判决出来之后，很多法律人与医生心里都堵得慌。

堵的不是"医院有没有问题"——有问题，超标准收费、串换项目、分解住院，这些确实触碰了医保规则。堵的是： 一家给敬老院孤寡老人看病的民办医院，因为收费不规范，被整体装进了诈骗罪的口袋，判了五年。

二十多万，五年牢。罪名是诈骗。

但凡在基层干过医疗的人都知道，这个故事里最刺骨的不是"骗"，而是"逼"——不合理的考核指标把医院逼到墙角，逼出来的变通被当成犯罪，最后板子只落在民营医院身上。

从刑法谦抑性的角度看，这个判决值得重新审视。

谦抑性是什么？一句话：能不动刑就别动

刑法谦抑性不是什么高深理论，用大白话说就是三句话：

能用别的手段解决的，别动刑法；能不抓人的，别抓；能轻判的，别重判。

这是法治社会对待刑罚最起码的克制。刑罚一旦落下，毁的是一个人的自由、一个家庭的生计、一家机构的存续。所以刑法必须是 最后手段 ——只有当行政罚款、行业整顿、民事追偿都不足以抑制某种危害时，才轮到它出场。

放到医保领域，这个逻辑格外清晰：

• 超标准收费、串换项目、分解住院、病历签名不规范——这些《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条管得着，退回基金、处1至2倍罚款、整改、暂停服务，手段齐全。

• 伪造病历、冒名空刷、虚构项目、资金私分——这些才靠近诈骗罪，才需要刑罚介入。

两高一部2024年《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》也明确：定点机构入罪，必须 "以非法占有为目的" 。

没有这个主观要件，超标准、串换、分解原则上停在行政层面。

问题来了：李曙光案里，这个"以非法占有为目的"成立吗？

没有个人套取，医院利润微薄，病人受益——这不是诈骗的模样

诈骗罪的第一门槛，是行为人想把别人的钱非法变成自己的。

李曙光做了什么？慈济医院接的是周边乡镇敬老院里最弱势的人——偏瘫卧床的、褥疮溃烂的、慢支喘不上气的、骨科术后没人管的孤寡老人。这些人去不了三甲，低保五保的医保额度薄得像纸。慈济收了他们，换药、理疗、复查，走医保，收微费。

因为当地有"单次住院不超七天、年度不超五次"的土政策，老人褥疮要连续换药半个月，偏瘫康复一年要跑十几次，额度根本不够。李曙光选了变通：借其他低保五保户的指标办入院，满七天先出再入，目录外但老人必须用的药换个编码报。

这些动作踩了红线，但钱去了哪里？

进了医院对公账户，买药、买耗材、发工资、交房租、维持运营。没有个人套取，没有转入李曙光私人腰包，没有体外循环，没有拿基金去挥霍。

医院整体利润微薄，甚至勉强维持。真正受益的是谁？是那些褥疮烂着没人管、偏瘫躺着没人扶的老人。他们得到了实实在在的治疗。

用变通的方法治病，受益的是病人，医院得到的只是微薄的利润——这和"以非法占有为目的骗取基金"之间，隔着十万八千里。

借名、拆次、顶替住院——有真实治疗，就不当然构成诈骗

很多人一听"借名""顶替"，直觉就是造假。但基层的现实远比标签复杂。

敬老院集体老人，建档、查体、复查，实名签名陪护信息本来就乱。老人A和老人B都住在敬老院，都有慢性病，都需要定期理疗。A的额度用完了，B的还有。医院用B的指标给A办了入院，A确实住了院、换了药、做了理疗。

这当然违规——就医身份和结算凭证不匹配。但这是行政违规，不是刑事诈骗。

诈骗罪的骨架是"虚构事实、隐瞒真相"。 如果老人真实入院、真实治疗、真实用药，只是结算时借了别人的名，那虚构的是"谁在享受医保待遇"，而不是"有没有医疗行为发生"。把身份违规直接折算成诈骗罪，是用形式代替实质。

同理，拆次住院——老人需要连续治疗，但土政策卡七天，医院只能先出再入。每一次都有真实医嘱、护理记录、用药出库、治疗执行。拆的是流程，不是治疗。把"分解住院"直接等同于"虚构住院"，是把行政概念刑事化。

即使有借名、拆次、顶替住院，只要真实给敬老院老人治了病，病人得到了利益，就不当然构成诈骗。

行政已经按"一般违规"处理了，刑事为什么还要整体升格？

时间线本身就透着反差。

2024年8月30日至9月5日，省级飞检进驻慈济。9月19日，上蔡县医保局移送公安，写"涉嫌欺诈骗保"。10月16日抓人讯问，10月17日立案。10月18日，县医保局才出《行政处理决定书》，认定超范围用药、超标准收费、串换项目、分解收费、超范围执业五项，援引《条例》第三十八条，按"一般违规"处理：退基金损失49.84万元，1.5倍罚款74.76万元。

行政机关最终只走第三十八条，说明其调查口径没有把全案整体认定为"伪造、虚构、冒名"那一类。真正按骗保重处理的是第四十条，针对诱导冒名、伪造文书、虚构项目。行政终局没走那条路。

但刑事一审照样定了诈骗，判了五年。

这就违背了谦抑性的 比例原则 ：行政手段已经出手——退钱、罚款、整改——刑罚作为最后手段，只有在行政手段不足以抑制危害时才该出场。行政机关自己都认定是一般违规，刑事凭什么整体翻成诈骗？

而且，行政已退已罚的部分与刑事认定的27.23万元在期间、项目上是否重叠，必须逐笔对账。重叠部分已经行政退罚，再刑事"继续追缴"，涉及重复评价，违背一事分层的基本正义。

载脂蛋白三项：没联网不等于没做，管理短板不是刑期理由

刑事指控里还有一块：2.77万余元，称2022年1月至2024年6月血清载脂蛋白AⅠ/AⅡ/B"未做而虚列"。

证明"未做"的证据是什么？是医院信息系统里没有上传收费明细。

基层医院检验科，生化仪做了实验，没连信息系统，仪器本地有原始数据，纸质记录因洪涝或系统升级丢失——这些在基层是常事。证明"未做"不能只看HIS有没有明细，应核试剂领用台账、生化仪开机定标质控样本位反应曲线、仪器本地原始图像、检验排班与审核人。部分老人证言只是"不清楚做没做"，不是"明确未做"，不能反推全未做。

按刑事证明标准，控方证明"未做且虚列"必须排除合理怀疑。把"没联网"当"没做项目"，把"没留档"当"虚列骗钱"，是用信息化水平代替医学事实，把基层医院的管理短板直接折算成刑期——这既不谦抑，也不公正。

结语：生了病的是制度，吃药的不该只是医院

李曙光不是没有责任。病历签名不规范、系统上传不及时、内控管理有漏洞，该改该罚。但"该行政纠错"和"该坐五年牢"之间，不是等号。

不合理的考核设计——七天五次的土政策、僵化的住院管控口径、基层系统留痕薄弱——这些是行政管理生的病。把病转嫁为"院长诈骗"，用五年刑期替代行政整改，既不符合刑法谦抑性，也把弱势老人真实得到的治疗改写成"骗局"。

刑法谦抑性要求司法者在这类案件面前多问几句：行政能管吗？能。行政已经管了吗？已经退了、罚了。那为什么还要用刑法？

如果这把尺子还在，李曙光案就不该走到今天这一步。如果这把尺子以后还能被记得，或许下一个在僵化指标下试图给穷人看病的基层医生，就不必用自己的自由去填制度挖出的坑。

医保基金要守，基层老人也要治。两者不矛盾。把"违规"和"诈骗"分开，把"制度病"和"个人罪"分开，把板子打在该打的人身上——这才是谦抑性在这个案子里最实在的意义。