75岁老人胸痛48小时内两次就诊，最终因急性心梗死亡！医院为何被判一级甲等医疗事故？丨医眼看法

复盘这一案例，有哪些值得临床医生警惕的细节？

来源 | 医脉通

作者 | 奔走的急诊老刘

对于老年胸痛患者而言，一次“正常”的心电图和心肌标志物，并不意味着已经排除急性心肌梗死。

急性冠脉综合征具有动态变化的特点，尤其在症状持续或反复出现时，单次检查结果并不足以完全排除风险。如何做好动态监测、把握急性胸痛诊疗中的关键时间节点，是临床需要高度重视的问题。

本案中，医方因诊疗过程中存在多项过错，最终被鉴定为一级甲等医疗事故，并承担主要责任。复盘这一案例，有哪些值得临床医生警惕的细节？

01

案件回顾

患者女性，75岁，因“胸闷、胸痛2天”于2023年1月31日急诊就诊于某医院，初步诊断：胸痛。医方嘱患者心内科复诊，不适随诊，如再次出现明显胸闷、胸痛应及时就诊等。

2023年2月1日晚，患者因“胸闷、胸痛3天”再次急诊就诊，当晚收住心内科进一步治疗。初步诊断：急性冠脉综合征（急性下壁心肌梗死）、高血压病3级（极高危）。

2月2日0:29，复查心电图提示：急性下壁心肌梗死。当日，患者经抢救无效死亡。死亡诊断：急性下壁心肌梗死，急性心肌梗死后心脏破裂伴心包积血，高血压病3级（极高危）。

患者家属将医方诉至法院，要求医方赔偿各项损失合计48万余元。

2023年4月6日，市医学会出具医疗事故技术鉴定书，鉴定认为本案属于一级甲等医疗事故，医方承担主要责任。

鉴定书载明，医方在诊疗过程中存在以下过错：

1.2023年1月31日9:32，患者因“胸闷、胸痛2天”急诊就诊于医方。10:31查心电图示：窦性心动过缓伴不齐，部分导联ST-T改变。11:39查心梗三项：肌酸激酶同工酶0.79ng/ml、肌红蛋白30.91ng/ml、超敏肌钙蛋白I 0.02ng/ml。但经治医师未进一步对患者心电图及心肌标志物进行动态监测。

2.2023年2月1日21:38，患者因“胸闷、胸痛3天”急诊就诊于医方。22:08查心电图：窦性心动过缓，Ⅲ、AVF导联ST段轻度抬高，部分导联ST-T改变；22:38查心梗三项示：肌酸激酶同工酶7.97ng/ml、肌红蛋白199.45ng/ml、超敏肌钙蛋白I 0.28ng/ml；当晚23:22收住入院。医方未能按照急性胸痛诊疗流程对患者进行处置，如未在规定时间内完成心电图（10分钟内）、心肌标志物（20分钟内）等相关检查。在患者明确诊断为心肌梗死后，亦未在第一时间启动急性ST段抬高型心肌梗死的处置流程。

3.2023年2月1日23:22，患者入院；2月2日0:29复查心电图，相关导联ST段进一步抬高，此时仍有明确的急诊冠脉介入手术指征，但医方未及时实施手术。

4.2023年2月2日4点半左右，患者出现上腹部不适，医方未及时进行心电图等相关检查以进行鉴别诊断。

5.患者就诊过程中，医方对于治疗方案的选择及可能出现的不良预后，未进行充分的书面沟通。

02

鉴定意见：医方过错与患者死亡有多大关系？

上述诊疗经过中，医方究竟存在哪些过错？这些过错与患者最终死亡之间又存在怎样的因果关系？对此，医学会鉴定意见进行了进一步分析。

1.急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）是冠心病的严重类型，是导致患者死亡和致残的主要原因之一，病程中随时可能出现恶性心律失常、心源性休克、急性左心衰、心脏破裂、心跳呼吸骤停等不良后果。

2.根据《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和诊疗指南（2019）》记载：对于疑似急性ST段抬高型心肌梗死的胸痛患者，应在首次医疗接触后10min内记录12导联心电图，推荐记录18导联心电图，尤其是下壁心肌梗死。对有持续性胸痛症状但首份心电图不能明确诊断的患者，需在15～30min内复查心电图；对症状发生变化的患者，应随时复查心电图。患者自行就诊于可行直接PCI的医院，应在首次医疗接触后90min内完成直接PCI治疗；直接PCI适应证为发病12h内的STEMI患者。

3.临床上，STEMI患者从首次医疗接触开始，应最大限度提高再灌注效率。早期、快速并完全开通梗死相关动脉，是改善STEMI患者预后的关键。应尽量缩短心肌缺血总时间，包括患者自身延误、院前系统延误和院内救治延误。

4.该患者未行尸体解剖，病理死亡原因不明确。根据现有病历资料分析，其死亡原因为急性下壁心肌梗死、心脏破裂，考虑主要与医方的医疗过错行为有关，同时也与患者自身疾病的严重性、特殊性存在一定因果关系。

最终，法院采纳医学会鉴定意见，综合分析患者自身疾病、医院过错及原因力大小，酌情确定医院承担80%的赔偿责任，判决医方赔偿各项损失共计38万余元。

03

一次“正常”心肌标志物，为什么不能排除心梗？

面对老年胸痛患者，作为急诊医生，首先需要考虑什么？急性冠脉综合征。

对于急诊胸痛评估流程而言，首先需要排除急性冠脉综合征，同时还需要鉴别其他致命性胸痛原因，如主动脉夹层、肺栓塞等。

患者当时的主诉是“胸闷、胸痛2天”，75岁女性，并有高血压病史。这是一名典型的高龄胸痛患者，首诊医生也考虑到了冠心病的可能，虽然首份心电图提示“部分导联ST-T改变”，但由于心肌标志物正常，首诊医生可能因此形成一种判断倾向——“目前不像心梗，先观察”。

首诊当天，患者究竟是否已经发生心肌梗死，其实难以确定，但医方确实未给予足够重视。

2025年ACC/AHA急性冠脉综合征管理指南明确指出，肌钙蛋白是评估心肌损伤的首选生物标志物，推荐使用高敏肌钙蛋白，并且强调连续进行肌钙蛋白检测（就诊时0小时和1～2小时后）具有极高的阴性预测价值。

指南同时特别提醒，在症状出现早期，肌钙蛋白可能仍处于正常范围，尤其是在使用非高敏检测方法时。即使检测值处于正常参考范围内，其动态变化本身也可能提示心肌缺血，需要进一步评估。

换句话说，一次正常的肌钙蛋白，从来就不足以“排除”急性心梗，它最多说明“此刻尚未检测到明显的心肌损伤”，而急性心梗本身是一个动态过程。因此，在急诊处理疑似急性冠脉综合征患者时，应重视心电图的动态观察，以及心肌损伤标志物的动态监测。

所以，在患者1月31日首次急诊就诊时，心梗三项结果均在正常范围内（超敏肌钙蛋白I仅0.02ng/ml），但经治医师“未进一步对心电图、心肌标志物进行动态监测”，因此被鉴定为存在过错。

04

急性胸痛诊疗，为什么要争分夺秒？

患者最终在再次就诊时被确诊为急性下壁心肌梗死，而2月1日急诊时的心电图显示“Ⅲ、AVF导联ST段轻度抬高”。

关键词是“轻度”。下壁心梗的心电图诊断本身就是心肌梗死诊断中的一个难点。

临床研究表明，心电图呈典型表现的下壁心梗容易被识别，但不典型或仅有微小改变的病例则容易漏诊。尤其需要警惕的是，当回旋支闭塞导致下壁梗死时，常规12导联心电图可能无明显ST段抬高，需要加做V7～V9导联，才能捕捉到后壁受累的证据。更棘手的是，当下壁心梗合并低电压时，早期心电图可能难以立即确诊，需要反复、连续观察，以防漏诊。

鉴定意见中特别提到，指南推荐对疑似急性ST段抬高型心肌梗死的胸痛患者记录18导联心电图，“尤其是下壁心肌梗死”。这并非一条可有可无的建议，而是因为下壁心梗的“隐蔽性”已被反复证实为漏诊的高发因素。

但医方的过错不止于此。

2月1日22:08，在患者就诊约半小时后才进行心电图检查，此时已经出现Ⅲ、AVF导联ST段轻度抬高；22:38的心梗三项已经明确升高（肌钙蛋白从0.02ng/ml升至0.28ng/ml）。此时，诊断已经较为明确——肌钙蛋白的显著动态变化加上ST段改变，符合急性心肌梗死的诊断标准。

但鉴定意见指出：医方“未能按照急性胸痛诊疗流程对该患者进行处置”，未在规定时间内完成心电图和心肌标志物检查；确诊后“亦未在第一时间启动急性ST段抬高型心肌梗死的处置流程”。从22:38确诊到23:22收住入院，又经过了近一个小时。2月2日0:29复查心电图，ST段进一步抬高，此时仍有明确的急诊PCI指征，但未及时手术。

中国胸痛中心的建设从2011年起步，区域协同救治体系的核心是时间节点管理——要求所有首次医疗接触环节的医护人员在10分钟内完成急性胸痛患者的首份心电图检查，并通过信息共享和快速响应机制，提高首诊时的诊断准确率。

十几年过去了，很多医院已经建立胸痛中心和胸痛绿色通道，但在实际工作中，制度层面的流程要求在个体执行层面仍可能出现弱化。10分钟内完成心电图、20分钟内完成心肌标志物——这些时间节点在胸痛中心认证时是硬指标，但在日常诊疗中，当急诊患者较多、当首诊医生认为“不太像心梗”时，这些节点就可能从“必须做到”变成“尽量做到”。

于是，急性冠脉综合征这一急诊常见胸痛原因，以及老年伴心血管危险因素患者中的常见病和多发病，仍有可能出现延误诊治。

05

写在最后：给临床医生的3点提醒

回看整个病例，从首次就诊时未进行动态监测，到再次就诊后急性心梗处置流程未能及时启动，再到后续沟通记录存在不足，这些诊疗环节中的细节，最终都成为鉴定和判责的重要依据。

对于临床医生而言，这个案例真正值得关注的，不只是“哪里出了错”，更是如何在日常诊疗中尽可能避免类似风险。

第一，不要把“一次正常”当作“没有问题”。

对于胸痛患者而言，肌钙蛋白的动态变化比单次检测值更具有诊断价值。症状出现早期肌钙蛋白正常，恰恰提示需要在1～3小时后复查。指南推荐的高敏肌钙蛋白0小时/1～2小时检测流程，是经过验证的排除策略，但前提是确实完成复查。

第二，胸痛流程的执行力，是法律风险的“第一道防线”。

10分钟心电图、20分钟心肌标志物——这些数字在认证文件上看起来可能只是流程要求，但在司法鉴定中则可能成为判断诊疗行为是否符合规范的重要依据。鉴定意见不会因为“急诊太忙”而忽略流程的缺失，建议科室定期开展一次“胸痛时间节点自查”：从分诊到心电图、从抽血到报告、从确诊到启动导管室，每个环节的实际耗时是否经得起追溯？

第三，沟通的书面化不是形式主义，而是法律保护。

鉴定意见特别提到“关于患者治疗方案的选择及可能出现的不良预后未进行充分的书面沟通”。在急性心梗这类高风险场景中，即使患者最终选择保守治疗，也需要有书面的、具体的告知记录——不仅要告知“有风险”，更要明确告知“具体的风险是什么”“替代方案有哪些”“不选择介入治疗可能产生什么后果”。

20多年前，肌钙蛋白检测还没有如今这样普及，胸痛诊疗流程也没有如今清晰，当时也还没有急性冠脉综合征这一概念。但笔者所在科室当时就有相关规定：首先，不稳定性心绞痛，包括初发心绞痛、恶化劳力性心绞痛、静息心绞痛等，均具有住院指征，即使心电图和心肌酶均正常；其次，怀疑急性心梗，即使症状已经缓解且心电图正常，也需要至少观察2小时，并复查心电图。

通常而言，规定的形成背后都有血的教训。

曾有心绞痛症状患者在排除心肌梗死后离院，短时间内即发生急性心梗，医院因此被判赔偿，于是对于不稳定心绞痛的管理要求进一步提高。而某心电图正常的患者，在留观2小时后复查心电图即出现典型的心梗表现，这也提示首次心电图正常并不能排除急性心肌梗死，因此进一步强调动态监测心电图的重要性。

患者的生死可能就在医生的一念之间，但医生不可能保证每一次判断都及时且准确，每一个诊疗环节也都伴随着风险。

保持平和的心态，在日常诊疗中多思考、多推敲，谨慎认真，多阅读指南，尽量减少可以避免的错误，也就算尽到了医生的本分。

本文事件来源：中国裁判文书网

栏目顾问律师

北京觅理律师事务所 梁雨律师、冯炳扬律师。

梁雨律师团队，专注于民商事法律诉讼、公司企业法律顾问，业务领域涵盖股权投资、医疗纠纷、知识产权等，其丰富的执业经验切实维护了委托人的合法权益，为客户提供了有效的法律服务。

冯炳扬律师团队，深耕医疗纠纷、交通事故、工伤赔偿等人身损害类纠纷案件，积累了丰富的庭审实战与谈判经验，用最务实的策略解决赔偿难题，坚持“专业、高效、负责”的理念，尽心尽责为当事人实现合法权益最大化。

责编｜Atai

封面图来源｜视觉中国

“扛不住了！”多地医院夜间门诊集体停诊背后，是一笔算不过来的账

10年前那个离职去上海的妇产科医生又想回来了……

医脉通是专业的在线医生平台，“感知世界医学脉搏，助力中国临床决策”是平台的使命。医脉通旗下拥有「MedSeeker」「临床指南」「用药参考」「医学文献王」「医知源」「e研通」「e脉播」等系列产品，全面满足医学工作者临床决策、获取新知及提升科研效率等方面的需求。