胸痛就医三小时后死亡，找到病因时医生气得摔了病历

摔病历的人

急诊科医生郑铭记得那天是周二。

上午的号特别多，走廊里挤满了人。他在诊室里坐了四个小时，没喝一口水。中午十二点四十，他刚拿起盒饭，护士推门进来，说来了一个胸痛的，三十四岁，男的。

“心电图做了没？”

“做了，窦性心动过速，没有ST段改变。”

郑铭把盒饭放下。没有ST段改变，这意味着不是典型的急性心梗。但他还是起身去了抢救室。

病人叫孙志强，三十四岁，做装修的。人很壮，皮肤黝黑，坐在抢救床上，一只手按着胸口，眉头拧着。他的妻子站在旁边，手里攥着一个塑料袋，里面装着医保卡和几张化验单。

“怎么个疼法？”郑铭问。

“胸口，闷闷的，像有东西压着。”孙志强说，“从昨天晚上开始的，今天早上好了一点，刚才又疼起来了。”

“有没有往肩膀或者后背窜？”

“没有。就是胸口这一块。”

郑铭按压他的胸骨，又听了心肺。心率一百一十二，血压一百四十八比九十二。偏高，但不算太离谱。他问病史，孙志强说自己身体一直很好，没得过什么大病，不抽烟，偶尔喝酒。最近装修赶工期，连着干了半个月，每天只睡四五个小时。

“你父亲或者兄弟有没有心脏病？”

“没有。”

郑铭在脑子里过了一遍。三十四岁，无家族史，无典型放射痛，心电图没有缺血改变。按照胸痛中心的流程，首先要排除的是急性冠脉综合征。他开了肌钙蛋白和D-二聚体的急查血。

二十分钟后，结果回来了。肌钙蛋白阴性，D-二聚体也正常。

郑铭看着化验单，心里松了一截。肌钙蛋白阴性，心梗的可能性就小了很多。D-二聚体正常，肺栓塞和主动脉夹层的可能性也降低了。剩下的可能性包括心肌炎、心包炎、肋软骨炎、胃食管反流，甚至就是单纯的肌肉劳损。

他把孙志强收进了急诊观察室，开了对症处理的药，嘱咐护士继续监测心电和血压。然后他回到诊室，继续看下一个病人。

这是上午的事。

下午两点十分，郑铭正在给一个老太太看咳嗽，抢救室的护士跑过来，脸色变了。

“郑医生，那个胸痛的，血压掉了。”

他跑过去的时候，孙志强已经意识模糊了。心电监护上显示心率一百四，血压测不出来。颈静脉怒张，心音遥远，像从很远的地方传来的鼓声。

Beck三联征。心包填塞。

郑铭的手在那一瞬间凉了。他喊人推床旁超声，同时开始准备心包穿刺。但超声探头放上去的那一刻，他看到的是升主动脉内膜片飘动的影像，心包腔里全是积液。

主动脉夹层，Stanford A型，破裂入心包。

他做了他能做的一切。心包穿刺抽出了血性液体，血压短暂回升，然后再次垮掉。心外科的医生从楼上冲下来，但已经来不及了。孙志强的心跳在下午三点二十四分停了。

从入院到死亡，三个小时。

郑铭站在医生办公室的窗边，手里拿着孙志强的病历。

他翻到第一页，看那份心电图的报告。窦性心动过速，没有ST段抬高。他又翻到化验单，肌钙蛋白阴性，D-二聚体正常。

他盯着D-二聚体那行数字看了很久。

文献上说，D-二聚体对主动脉夹层有很高的阴性预测值，阴性基本可以排除。但“基本”不是“绝对”。有大约百分之五到十的夹层患者，D-二聚体可以正常。尤其是那些夹层范围局限的、没有广泛血栓形成的病例。

他还想起一件事。双侧上肢血压。

他翻遍病历，没有找到测量双侧上肢血压的记录。他记得自己上午查体的时候，只测了右上肢。一百四十八比九十二。但主动脉夹层的一个关键体征就是双上肢血压不对称，因为夹层可能累及锁骨下动脉。

他没有测左边。

护士推门进来，手里端着一杯水。看到郑铭站在窗边的背影，愣了一下。

“郑医生，你中午的饭还没吃。”

郑铭没回头。

“那个病人，”他说，“他老婆还在外面吗？”

护士沉默了一下。“在。坐在走廊的椅子上，一直没动。”

郑铭把病历合上。他走到办公室门口，又停下来。他的目光落在自己办公桌上的一本书上，那是急诊科常用的《胸痛鉴别诊断》。书脊已经翻得起毛了。

他回到桌前，拿起那本病历，用力摔在桌面上。

“啪”的一声，病历散开了，纸页滑出来，落在地上。护士吓了一跳，往后退了一步。

郑铭没有看她。他蹲下去，把散落的纸页一张一张捡起来，重新夹好。他的手在抖。

“上午，”他声音很低，“我如果测了左边，如果做了床旁超声，如果多想一步……”

他没有说完。

那天晚上，郑铭没有回家。他坐在办公室里，把孙志强的所有资料重新看了一遍。心电图、化验单、护理记录、他自己写的病程。他找出《急性主动脉夹层诊断和治疗指南》，翻到诊断流程那一页。

指南说，对于高度怀疑主动脉夹层的患者，D-二聚体阴性不能完全排除诊断，应结合临床概率评分。孙志强的评分是多少？高血压，是的。突发胸痛，是的。但疼痛性质不是撕裂样，没有放射到后背，没有主动脉瓣反流的杂音。

按照评分表，他的验前概率属于中低度。中低度的患者，D-二聚体阴性，可以基本排除。

但他死了。

郑铭合上指南，靠在椅背上。办公室里很安静，只有空调的低鸣。他想起医学院第一堂课，老教授说了一句话：“医学没有百分之百。但每一个百分之百的错误，都会变成一个人的命。”

他当时觉得这话太重了。现在他知道了。

第二天早上，郑铭在急诊科的晨会上说了这件事。他没有回避自己的疏漏。测双上肢血压，床旁超声，对于胸痛患者来说，这些都不应该等到病情恶化才想起来。他说的时候，语气很平，像在念一份病历。但坐在下面的住院医看到他攥着笔的那只手，指节发白。

晨会结束后，主任把他叫到办公室。

“不是你的错。”主任说，“夹层就是这样，百分之三十的首诊误诊率。你后面处理得没有问题。”

郑铭点了点头。

“我知道。”他说。

但他没有说的是，他想起孙志强妻子坐在走廊里的那个身影。她手里攥着那个塑料袋，里面装着医保卡和化验单。她可能以为丈夫只是累了，胸闷，来医院挂个水就能回去。她可能已经想好了，今天下午要给他炖个汤，让他早点睡。

他想起自己摔病历的那个动作。那不是对病历的愤怒。是对自己的。是对“基本排除”这四个字的。

医学告诉他，D-二聚体阴性，基本排除。但孙志强不在“基本”里面。他在那百分之五到十里。他是那个“极少数”。

而每一个“极少数”的背后，都坐着一个攥着塑料袋的人。

郑铭后来在自己的笔记本上写了一行字，贴在电脑屏幕旁边：

胸痛。D-二聚体阴性。主动脉夹层不会因此消失。

他没有再摔过病历。但他每次遇到胸痛的病人，都会测双侧血压。左边的，右边的，两侧对比。不管心电图多正常，不管化验单多漂亮。

那一年冬天，他接诊了一个五十岁的男人，胸痛，心电图正常，D-二聚体正常。他测了双侧血压，左边比右边低了二十毫米汞柱。他直接开了CTA。升主动脉夹层，Stanford A型。病人当天上了手术台，活了下来。

手术后，病人的妻子在走廊里拉住郑铭的手，说了很多遍谢谢。

郑铭站在走廊里，看着病房的方向。他想起孙志强，想起那个摔病历的下午。他点了点头，没说什么。

有些事，你没办法跟别人解释。你只能记住。