黑龙江
一家医院被医保部门追回基金、收了违约金、还解除了协议，按理说认罚整改就是了。可青海西宁有家医院偏不服，转头把医保经办机构告上了法庭。结果一审输了，上诉又输，二审法院把这套处理认定得明明白白。近日，西宁市医保局和西宁市中级人民法院联合发布典型案例，这是青海首例医保服务协议处理获得司法确认的案件，工人日报在2026年10月15日作了报道。
涉事的是西宁市城西区民康医院，报道里简称城西民康医院。
时间回到2023年12月到2024年6月。医保部门查实，这家医院在半年多时间里，冒用根本不在本单位执业的医师名义开具处方，违规结算医保基金177.44万元。除此之外，还存在超标准收费、重复收费的问题。几笔账加在一起，一共造成医保基金损失177.81万元。
冒名开处方到底是什么操作，说穿了让人后背发凉。患者坐在诊室里看病，处方单上签的却是另一个医生的名字，那个医生压根不在这家医院执业。看病的人从头到尾被蒙在鼓里，还以为开方的就是眼前接诊的这位。医院为什么要这么干，无非是让结算手续在纸面上合规，把不该走医保的账走掉。法院在判决里把这种行为定性为伪造医学文书，涉案金额巨大、性质恶劣。
处理结果很快落地。西宁市医保经办服务中心作出协议处理决定：追回医保基金177.81万元，收取违约金53.27万元，同时解除医保服务协议。
这里有笔账必须跟所有人说清楚。53.27万元不是行政罚款。这是医院签订医保服务协议之后，按照协议约定承担的违约责任，和行政处罚是两条完全不同的路子。协议里违约金比例写得清清楚楚，法院审查后认定，收取的比例全都在协议约定的幅度之内。
医院不甘心，提起行政诉讼，想让法院把处理决定撤掉。一审法院判决驳回其诉讼请求，医院又上诉到西宁市中级人民法院。二审法院审理后驳回上诉、维持原判。
这场官司最有分量的，是法院立下的一条裁判规矩。法院认定，医保服务协议属于行政协议，违约责任的构成要件只有两个：客观存在的违约事实，和客观造成的基金损失。换个说法，不管医院主观上怎么解释、拿什么流程问题当理由，只要冒名开方、违规结算这些事实摆在那里，基金损失实打实发生了，责任就跑不掉。这就是医保协议违约的客观归责原则。管理有漏洞、流程有瑕疵，都成不了免责的挡箭牌。
这起案子的价值，也正在这里。它把协议违约处理和行政处罚的边界划得清清楚楚，为以后医保协议类行政争议的司法审查提供了裁判依据。医保经办机构按协议追责，法院认。
对普通参保人来说，判决之外，更实用的是三句话。
第一，看病多留意一眼。接诊的医生和处方单上的医生是不是同一个人，名字对不对得上，发现明显不一致，当场就可以问一句。
第二，看完病养成查账的习惯。打开国家医保服务平台APP，就医结算明细一笔笔都能查，什么时间、在哪家机构、开了什么、结了多少，对不上就有问题。
第三，发现冒名开方这类线索，拨打12393医保服务热线举报。医保基金是全体参保人的看病钱，西宁这家医院两审败诉的结局说明，再隐蔽的手法，账上都留着痕。
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