卫健委通报纸尿裤事件：检测方法不可靠，结论不可信，问责已到位

2026年6月18日，《经济参考报》刊发了一篇报道，标题是《专业检测机构检出有毒物质 多款纸尿裤被指侵害婴幼儿健康》。报道里提到的“专业检测机构”，是山东省公共卫生临床中心质谱研究与临床应用中心。

报道称该中心将日常使用纸尿裤的婴幼儿作为目标人群，“开展了专项生物样本前置验证筛查工作，结果印证了甲酰胺风险”。

“印证了风险”——在接下来几天里，变成了全国母婴圈的一场大地震。好奇、Babycare、碧芭宝贝被点名，618大促期间囤了货的家长在社交平台上商量退货，有家长跨省去买“放心货”，有妈妈把纸尿裤塞进烤箱试图“挥发掉有毒物质”。一家母婴连锁店的导购后来告诉第一财经记者，门店销量确实受了影响，品牌方紧急在收银台和货架显眼位置贴出了第三方检测报告。

四个月后，四部门联合调查组的结论出来了。全国168家纸尿裤生产企业全覆盖抽检，180个品牌368批次成品样品、32批次分部位样品，均未检出甲酰胺。山东质谱中心那210份用来“印证风险”的血液样本，封存带回北京复检，全部未检出。联合调查组请了国家卫健委临床检验中心、中国疾控中心、中国医科大学附属第一医院、北京协和医院的院士和专家，重新建立了血液样本甲酰胺检测方法，平行复检的结果只有一句话：未检出。

一份靠“印证风险”四个字搅动全国市场的检测结论，在四个月后被彻底推翻。

那210份血液样本，连“空白”这一关都没过

于某衍的检测方法到底出了什么问题？联合调查组的通报写得很具体，每一条都指向同一个结论：这个检测从原理上就不成立。

“空白基质检出相同信号。” 什么意思？空白基质就是没有放入待测样本的对照管，相当于一杯白开水。正常情况下，白开水应该什么都测不出来。但于某衍的仪器在白开水里也报了“甲酰胺信号”。这意味着他后面所有的“检出”，都有可能是仪器本身的背景噪音，和样本里有没有甲酰胺毫无关系。

“样本检测信噪比未达到定性分析的基本要求。” 用通俗的话说，信号和噪音分不清。就像在一个嘈杂的菜市场里听一个人说话，你听到了声音，但你无法确定那是人声还是隔壁的收音机。信噪比是定性检测的底线门槛，连门槛都没跨过，后面的“检出”二字就失去了任何技术依据。

“人为取舍检测数据点、删除原始数据。” 这不是方法不够完善的问题。方法不完善，结论存疑，正常做法是停下来，或者标注“初步结果，尚待验证”。但于某衍的操作是——结果出来之后，对原始数据动了手。删除数据意味着什么，不需要多解释。

山东质谱中心的血液甲酰胺检测2026年6月才开始，处于“初步研究阶段”。中心负责人于某某及其助手李某某均承认，检测方法尚不完善。一个连方法都承认不完善的初步研究，产出的结论却在6月18日被捅给了全国媒体。

问责名单上不只有他一个人！

山东省卫健委10月15日的通报，给了于某衍四重处罚：吊销医师执业证书，五年禁止从事医学临床研究，从副主任医师降为主治医师，留党察看一年，撤销整合与转化医学中心特聘主任职务。

但这件事如果只停留在“于某衍个人违规”，就看漏了通报里更值得细读的部分。

通报指出，于某衍的问题“暴露出山东省公共卫生临床中心临床检验实验室样本管理存在疏漏、发布信息不规范等问题”。党委书记被诫勉，主任被批评教育，党委委员、副主任被党内警告，科教部副主任被警告，科研科科长被党内严重警告并免职。

一个副主任医师的个人行为，为什么能拉下一串领导？因为这中间本该有多道关口拦住他。样本管理：210份婴幼儿血液样本从哪里来？如果涉及患者样本的使用，样本出入库有没有登记、有没有使用审批？信息发布：一个尚处于初步研究阶段的检测结果，是怎么走出实验室、进入媒体视野的？科研科、科教部、中心领导，每一层都有审核和把关的职责。于某衍承认“检测方法尚不完善”，这个承认发生在什么时候？如果发生在向媒体披露之前，那每一道知情而未拦的关口，都在失职名单上。

法律不认“方法不完善”这四个字

于某衍做这件事之前，至少绕过了两道法律程序。

《涉及人的生物医学研究伦理审查办法》写得非常清楚：涉及人的生物医学研究必须经过伦理审查，研究者开展研究前应当获得研究参与者自愿签署的知情同意书；参与者为无民事行为能力人（婴幼儿属于此类）的，应当获得其监护人的书面知情同意。

于某衍从“合作医院儿科选取上百份婴幼儿血液样本”，有没有告诉这些孩子的父母“我们在拿你孩子的血做甲酰胺检测”？有没有获得他们的书面同意？山东省卫健委的通报直接点明了：“未经伦理审查和未取得患者知情同意” 。两条底线，一条都没守。

于某衍可能真的相信自己发现了大问题。他看到婴幼儿血液里“检出”了甲酰胺，觉得这事关重大，正常渠道可能太慢、可能被压，于是选择直接找媒体。这个逻辑在情感上或许能理解，但在专业上完全站不住脚。

因为“未经伦理审查的检测数据”本身就不具备被采信的前提——你连受试者知情同意都没拿到，你连空白对照都没过关，你凭什么认为你看到的是真的？专业判断的第一条规则，是在有资格判断之前，先承认自己可能判断错了。 于某衍没有过这一关。

头条评论区里，有一条评论被顶得很高，

IP显示山东的网友说：“我闺女去年囤了一柜子好奇，看到新闻那天晚上她给我打电话哭，说妈你帮我看看这些还能不能用。我一个字都不懂，只能跟她说别慌。后来官方说没问题，但闺女那几天没睡好觉。我就想问一句，那个专家在把报告给记者之前，有没有想过全国有多少个像我闺女这样的妈妈？”

这条评论说到了这件事最让人不舒服的地方。于某衍的检测结论波及的不是某个实验室内部的学术讨论，而是直接进入了全国消费者的决策。“印证了风险”这四个字，在新闻标题里的分量，和一个初步研究阶段的不完善数据在实验室里的分量，完全不是一回事。 于某衍可能觉得自己在做“揭示真相”的事，但他拿出来的东西，连真相的门槛都没摸到。

嫌疑人已经被处理了，但有一个问题还没人问

于某衍被吊销了医师执业证书，五年内不能再做临床研究。问责名单上的一串领导也都有了处分。纸尿裤行业经历了全国168家企业全覆盖抽检，368批次样品全部合格，58批次自媒体检测剩余样品复检也全部合格。

但这些“事后核查”的规模，恰恰反过来说明了一件事：在6月18日那篇报道出来之前，没有任何一个机制拦住了于某衍。

伦理审查没拦。样本管理没拦。信息发布审核没拦。中心领导没拦。从实验室到媒体，这条路走得异常顺畅。于某衍后来签署了一份声明，有报道称他是在“领导多次施压下被迫签署的”。如果这个说法属实，那说明中心内部并非完全不知情——知道，但没有在更早的时候拦住他。

这份检测结论导致的直接经济损失，涉事品牌的市场份额波动、退货率变化、线下渠道销量下滑，目前没有公开的完整统计数据。

但一个更值得追问的问题是：一家公立三甲医院的临床检验实验室，在2026年6月就已经有系统预警和业主否认的前车之鉴——宁波千万房产被拆案里，物业系统两次弹出异常提示，两次被忽略。于某衍这里，中心内部有人知道他在做什么，样本在流动，数据在产出，但没有一个人在“向媒体披露”这个动作发生之前，把流程踩住。

流程存在的意义，就是在所有人都觉得“这事应该没问题”的时候，替所有人多问一句“真的吗”。 于某衍被吊销了证书，但那个让一个不完善的方法走到全国媒体面前的通道，封上了吗？