亏损压力倒逼“条款”迭代：五地惠民保的风控之道

来源：市场资讯

　　来源：中保新知

　　10月以来，国内城市定制型商业补充医疗保险（以下简称“惠民保”）迎来年度集中迭代窗口。多地新版惠民保产品密集开启投保通道：安徽惠民保于10月1日启动预约参保，陕西全民健康保10月12日正式开放参保，天津惠民保10月13日开启预售，山东齐鲁保10月14日全新上线，重庆渝快保也敲定10月21日启动参保。

　　作为国内惠民保标杆项目，重庆渝快保运营五年多以来的经营数据，折射出惠民保普遍面临的可持续性困境。项目方公开数据显示，截至2026年9月，重庆渝快保累计参保人次超2550万，累计赔付424万人次、赔付总金额27.59亿元。

　　该项目的普惠属性带来持续经营压力，2025年度项目赔付率已突破100%，达101.36%，赔款支出超过保费收入，陷入收不抵支的亏损状态。结合运营趋势判断，2026年项目赔付压力将进一步攀升，亏损态势或将延续。

　　零门槛参保的惠民保天然面临逆选择风险，若风险结构持续失衡，将陷入典型的“死亡螺旋”：健康人群持续退出、整体赔付率走高、产品承压涨价、进一步倒逼健康人群流失。这是所有惠民保产品长期无法规避的核心风险。

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　　多地惠民保集中上新：

　　普惠保障直面赔付压力

　　为平衡普惠兜底属性与经营可持续性，安徽、陕西、天津、山东、重庆等地惠民保新版产品，在维持不限年龄、不限职业、无健康告知的低参保门槛基础上，通过条款精细化调整、保障分层、价格优化、优待激励等方式，搭建逆选择防控体系，力求实现风险可控。

　　安徽惠民保2027版延续全民普惠定位，产品定价分为成人版138元、未成年版100元，同时推出家庭参保优惠政策，三人及以上家庭参保，成人保费可享9.5折，产品最高保障额度提升至500万元；在赔付规则上，进一步降低参保人负担，非既往症责任免赔额下调至1.7万元；针对快递、外卖骑手等一线高风险从业群体，专项叠加优待，免赔额下调2000元、赔付比例提升5%。为稳定优质参保人群，产品设置连续参保激励，连续两年参保且无理赔记录的用户，次年目录内赔付比例额外增加5%。药品保障层面，2027版产品特药目录扩容至36种，重点纳入多款恶性肿瘤靶向新药，强化重大疾病保障能力。

　　陕西全民健康保2027版延续双档定价体系，基础款89元、升级款169元，同时针对优质续保人群、团体参保群体推出专属优惠，无理赔续保用户、50人以上团体参保的升级款产品，保费低至136元。产品核心亮点为创新药械保障升级，升级款独家覆盖三重高端责任，分别为100万国内特药保障、50万海外特药保障、50万CAR-T治疗保障，特药清单新增肺癌、肝癌、乳腺癌、白血病等高发癌症创新药。基础保障同步优化，住院统一免赔额下调2000元，非既往症人群医保外住院报销比例提升5%；责任限制持续放宽，升级款彻底清零赔付负面清单，基础款负面清单由25种精简至15种，保障覆盖面大幅拓宽。公开运营数据显示，截至2026年8月，陕西全民健康保已连续四年服务超545万参保人群，累计赔付金额达4.52亿元，兜底保障成效显著。

　　天津惠民保2026版（保障期间为2026年10月1日至2027年9月30日）打破单一均价模式，落地分龄差异化定价，实现风险与定价匹配：0—17岁保费130元、18—49岁保费140元、50岁以上保费150元，整体总保额提升至440万元。产品责任层面新增结直肠癌、心脑血管重疾特定住院保障，丰富高发疾病兜底能力。特药保障保持高宽松度，50种高额特药实现零免赔，最高赔付额度100万元。同时推出49元可选保障加油包，叠加术后住院护理、居家康复服务，以及最高100万元商保创新药保障，实现基础保障普惠、高端保障自选的分层体系。

　　山东齐鲁保2027版构建多档位、差异化产品矩阵，精准适配不同人群保障需求，共推出四款主力产品：乡村振兴版定价19—99元，主打极致普惠兜底，覆盖低收入、农村群体基础医疗风险；普惠民生版59—169元，保障责任均衡务实，适配大众基础保障需求；美好生活版149元起，配置9项核心保障，全面升级常规医疗责任；至尊臻享版统一零售价799元，济南市职工（不含省直职工）团体投保，可享专属优惠价365元，涵盖13项精细化保障责任，总保额超517万元。至尊臻享版突破性纳入植入式脑机接口手术自费耗材、骨科机器人等前沿医疗项目，新增重离子放射治疗费用保障，实现质子、重离子两大国际顶尖放疗技术全覆盖。在药品保障层面，实现特药与线上用药双重升级，特定高额药品及创新药覆盖数量提升至43种，全面对接国家商保创新药目录；互联网门诊药品保障同步扩容，普通药覆盖约3000种、特定原研药超100种。

　　重庆渝快保2027版保留既往症赔付、家庭团单优待、连续参保激励、医保个账支付、一站式结算等成熟便民机制，同时针对性完成两大核心优化。一是全面推行分龄定价，在坚守普惠底线的前提下，实现风险对价精细化。二是创新阶梯赔付规则，针对新发病人群，扣除基本医保报销、责任除外费用及免赔额后，住院及特病门诊费用实行分段递进赔付，普惠款赔付比例25%—55%、升级款45%—90%，实现“医疗负担越重赔付比例越高”的兜底效果；既往病人群仍维持固定比例赔付，保障稳定性不变。产品药品保障方面，核心特药数量稳定在60种，同步替补10种恶性肿瘤、罕见病创新特药，包含2种重庆本地一类创新药。此外，保留两项可选保障，30元/人/年的互联网医院门诊医疗险、50元/人/年的术后院内护理服务，进一步丰富保障场景。

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　　零门槛下的风控设计：

　　分层条款应对逆选择

　　整体来看，五地新品均坚守“全民可保”的普惠底线，但普遍确立了参保无差别、赔付有差异的精细化风控逻辑，所有逆选择防控、成本管控动作，均可归纳为两大核心体系。

　　第一大体系：前置风险筛选，优化参保风险池结构。

　　一是差异化定价，通过价格杠杆稳住健康人群参保意愿，天津、重庆落地分龄定价，进一步贴合风险差异；二是既往症分层赔付，拉开风险人群保障差距，如天津明确医保内自付费用非既往症赔付60%、既往症仅赔付15%；三是连续参保优待，通过无理赔上浮赔付比例、赠送增值服务等方式，激励健康人群持续留存；四是入池资格精细化约束，山东齐鲁保对非本地户籍、医保参保年限不足人群下调特药赔付限额，规避异地高风险参保套利；五是团体与家庭折扣，通过低价团体单吸纳优质单位参保人群，优化整体风险结构。

　　第二大体系：后置成本管控，动态优化保障责任。

　　核心为药品目录动态治理，通过调出、替补机制稳定特药赔付成本。山东齐鲁保明确制度化规则，药品纳入国家医保目录后，即刻调出惠民保特药清单，避免责任重叠、无效赔付；重庆渝快保通过“替补不退量”机制，将核心特药总量锁定在60种，实现药品迭代与成本可控平衡。

　　值得关注的是，创新药等高波动、高成本保障，已普遍实现模块化拆分，不再纳入基础普惠保障，而是归集于高端档位或可选附加包。陕西CAR-T治疗、海外特药等高价值责任，仅覆盖169元升级款；天津商保创新药保障需单独选购49元加油包；山东43种特药及创新药保障，仅纳入799元顶配版本，其中17种精准对接国家商保创新药目录。

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　　普惠险的平衡命题：

　　在兜底责任与精算之间求索

　　国内惠民保的可持续探索，依托条款精细化平衡：在政策普惠定位、零参保门槛的刚性约束下，通过价格分层、既往症差异化赔付、连续参保激励、目录动态调整等条款工具，对冲逆选择风险、稳住风险池，核心是不收缩保障覆盖面，只优化风险结构。

　　这种模式有取舍，也为行业带来明确启示。

　　第一，惠民保需建立前置化风险预警体系，摒弃单一赔付率考核思维。相较于单期静态医疗赔付率数据，参保率结构、带病人群占比、人均特药赔付保费比三大动态先行指标，更能提前预判“死亡螺旋”风险。只看当期赔付率，容易低估长期风险池结构恶化的隐患。

　　第二，创新药保障模块化、制度化是惠民保可选路径。基础保障板块坚守低价普惠、覆盖常规基础医疗风险，创新药、高端治疗等高成本、高波动责任，全部纳入高端档位或可选附加包。同时建立刚性的药品目录迭代制度，创新药纳入国家医保目录后及时调出产品特药目录，既避免保障重叠浪费、压降赔付成本，也为最新创新药腾出保障空间，且所有规则需提前公开、透明告知参保人。

　　第三，精细化成本管控是惠民保可持续的核心壁垒。惠民保无市场化调价、无拒保、无业务退出的灵活空间，定价刚性极强，唯有通过指定药店直付、处方精准审核、适应症严格把控、真实世界数据落地等精细化运营手段，筑牢赔付“闸门”。

　　惠民保带有准公共产品属性，受地方政府指导，坚守全民普惠兜底使命，无法随意拒保、大幅涨价、收缩基础保障。行业已经经历多轮自然出清。数据显示，截至2025年7月，全国313款惠民保产品中111款已停售，出清比例达35.5%；头部产品也曾突破定价刚性，沪惠保2025年保费由129元上调至130元，齐鲁保至尊臻享版价格达到了799元。但整体而言，惠民保的出清以整盘停售为主，单次调价、停售均需承担巨大的政策压力与口碑成本。

　　这也决定了，惠民保将长期处于普惠民生承诺与商业精算平衡的狭窄容错区间。五地新版惠民保的条款迭代，正是当前约束条件下最优的平衡尝试。

　　长远来看，逆选择是普惠型保险的终身命题，不存在一劳永逸的解法。各地惠民保能否持续跑赢“死亡螺旋”，最终取决于未来3—5年的续保率稳定性与赔付率可控性。在零门槛的普惠底色之下，唯有持续精细化条款迭代、常态化风控运营、制度化责任优化，才能守住普惠保障的长期可持续。