“本来以为这辈子再没机会站起来……”30年轮椅相伴，81岁上海老人重新迈步！AI评估为多病老人打通健康守护链

患者在病房通过智慧屏做评估

新民晚报记者左妍

“看心脏的不管骨骼，看血糖的不问功能。”当一位老人同时患有高血压、糖尿病、冠心病等多种疾病，辗转于多个科室之间，谁能回答“这位老人的整体功能究竟怎么样”？

重阳将至，上海老年医学中心“银龄智护・老年综合评估智能体”正式发布。该智能体融合语音交互、视频采集与人工智能技术，把过去依赖专科医务人员、一次耗时两三个小时的老年综合评估，转化为老人像聊天一样即可完成的智能评估，并贯通医院、社区、居家三大场景。

30年轮椅相伴，多病老人重新站起来

“本来以为这辈子再没机会站起来，是医生们让我重新‘活’了一次！”在上海市老年医学中心（复旦大学附属中山医院闵行院区）老年病科病房，81岁的李老伯拄着拐杖缓慢而平稳地向前迈步，这一幕让在场的家属热泪盈眶。这位与多种慢性病抗争三十余年的老人，依托“银龄智护・老年综合评估智能体”辅助评估，经过多学科联合治疗后，竟实现了重新站立行走的愿望。

李老伯因双下肢重度水肿入院。检查结果提示，心血管狭窄达 80%，下肢血管多发斑块、部分闭塞，血糖控制不佳，糖化血红蛋白 8.1%，同时合并高血压2级（极高危）、颈动脉狭窄等多种慢性病。老人几十年前曾做过腰椎、颈椎手术，术后恢复不及预期，留下功能障碍。复杂慢性病叠加数次大手术、缺乏系统康复，老伯肌肉慢慢萎缩。“我连站起来的力气都没有，更别提走路了。”

面对这例复杂病例，老年病科团队立即启用老年综合评估智能体，为李老伯开展综合评估。智能体生成的报告清晰梳理出老人多重健康难题：多病共存、多重用药、躯体功能障碍、衰弱伴肌少症、视听功能下降。科室依据评估结果，马上启动多学科协作会诊，心内科、血管外科、康复医学科、营养科、心理医学科、眼科共同研讨。

团队像拼拼图一般整合诊疗方案，开出一套个体化“组合处方”：老年病科制定降糖降脂方案，稳定血糖血脂；心内科、血管外科优化抗血小板药物，疏通心、下肢血管；康复科量身打造“行动重启计划”，同步调整营养饮食。

经过系统综合药物治疗与规范康复训练，好转如期而至。李老伯下肢水肿明显消退，血压、血糖逐步平稳。最令人惊喜的是，常年依靠轮椅的他，在康复师指导下，借助辅具实现站立、缓步行走。“当脚底重新接触地面时，我像接通了电路。”李老伯激动地说。

此外，综合评估提示老人暂不适合即刻冠脉支架手术，团队决定优先强化药物管理，建立长期随访机制。心内科持续监测心功能，一旦后续具备介入手术条件，多学科团队随时准备开展下一步治疗。

医院老年病科负责人陈玲燕副主任医师表示，高龄多病共存是深度老龄化下的普遍难题。银龄智护智能体打通院内、社区、居家多端评估能力，帮助医生快速、完整捕捉老人复杂健康状况，支撑多病共管模式落地。

多病纠缠，传统老年综合评估困在纸面

目前，在我国超过两亿的中老年人群中，多病共存、功能减退正成为越来越普遍的现象。走不动路、站不起来、记不住事、吃不下饭、睡不着觉……这些看似零散的不适常常同时出现、相互纠缠，医学上称之为“老年综合征”。老年综合评估（CGA），是国际公认的应对之道——从躯体功能、认知与心理状态、营养状况到社会支持，多个维度逐一评估，方能发现潜在风险，制定全面的治疗与干预方案。

然而，传统CGA量表繁多、以纸质评估为主，患者须前往专业医疗机构由经过专门培训的医务人员执行，动辄两三个小时，好理念被困在纸面上。“银龄智护・老年综合评估智能体”则将老年综合评估从“纸面”搬进“智能时代”。

陈玲燕介绍，病房里，老人可以借助智慧屏完成评估。系统依托语音对话、视频采集的方式和老人自然交流，老人只需像聊天一样回答问题、完成指定动作，信息就能自动采集，无需掌握复杂的数字化操作，评估就在一问一答间完成。

这套智能体内置老年医学知识图谱，结合深度学习推理模型，对采集到的多维度数据开展智能分析，自动生成涵盖疾病、功能、心理、认知、营养、社会支持六个维度的结构化评估报告，并给出个体化干预建议，把原本零散的健康信息整合为完整的“身体图谱”。评估还采取分级思路，先快速筛查锁定高风险领域，再有针对性地深入评估，兼顾评估的效率与准确度。

陈玲燕还介绍，这套系统也不局限于医院场景，支持多平台部署，医院病房诊室、社区卫生服务中心、居家环境都能使用。

健康服务从单次就诊走向全程相伴

在医院，老年科门诊的节奏正在悄然改变。过去，一位老年共病患者的综合评估需占用医生近半天时间；如今，老人在候诊时即可完成语音问答与“起立—行走”等视频动作采集，全程自然流畅，结构化报告自动生成。

在社区，优质评估服务真正“下沉”。没有老年医学专科医生的社区卫生服务中心，也能依托智能体为辖区老人开展标准化综合评估，结果同步至家庭医生，支撑连续健康管理。

在家中，智能体同样守护左右。对于高龄、失能或行动不便的老人，智能体可以让老人足不出户，通过平板或手机即可完成评估。陈玲燕表示，医院、社区、家庭，三个场景连成一张连续的健康守护网络，让老年健康服务从“一次就诊”走向“全程相伴”。

新民晚报原创稿件

编辑：高飞

编审：魏丽英