太平洋人寿拒绝理赔被判败诉 公司业绩亮眼背后却是诚信不过关

来源：江苏经济报

常州乳腺癌患者王女士至今仍记得太平洋人寿业务员当初作出的承诺：只要使用医保卡结算，无论本地就医还是异地就诊，均可按100% 比例报销；即便医保统筹报销金额为零，也不会影响理赔。然而，实际理赔结果与这份口头承诺出现明显偏差，双方由此陷入理赔纠纷。

2026年4月21日，常州市中级人民法院作出终审判决，驳回太平洋人寿常州分公司上诉，维持一审判决，判令保险公司按照100%赔付标准，向王女士补足36000元赔付款。这笔款项，王女士历经两轮诉讼才得以追回。

王女士的遭遇并非个案。这背后，是太平洋人寿面临信守承诺与注重业绩之间的“义利”选择题。近年来，太平洋人寿多地分支机构频发理赔争议，屡遭监管处罚。

业务员售前承诺明确

实际理赔口径出现分歧

2022年2月，王女士投保太平洋人寿“安享百万医疗保险（费率可调）”，保额为100万元，投保时选择有社保版本。2024年12月，王女士确诊患乳腺癌，办理跨省异地就医备案后，前往上海接受治疗。就诊前，她多次向业务员核实赔付规则，对方通过微信答复：只要使用医保卡结算，即可100%报销，医保统筹基金支付为零也不影响全额理赔。

2025年3月25日，王女士完成门诊放疗，票据显示医疗费用合计9万元，医保统筹基金实际支付0元。2025年4月28日，太平洋人寿常州分公司出具理赔结论，赔付54748.5元，赔付比例约60%。

发现理赔结果与此前沟通内容不一致后，王女士随即联系业务员协商。业务员建议其直接对接理赔部门。理赔部门给出的解释是：医保统筹支付金额为零，视为未享受医保待遇，只能适用60%的赔付比例。双方协商未能达成一致，王女士向法院提起诉讼。王女士称，沟通过程中理赔部门态度强硬并表示：“你走法律程序就好，我们无惧诉讼。”

2025年，王女士向常州市新北区人民法院起诉。一审法院依据《中华人民共和国保险法》第三十条规定，保险格式条款存在两种以上解释的，应当作出有利于被保险人和受益人的解释，判令太平洋人寿常州分公司补足36000元保险金；对于王女士主张的5000元精神损害抚慰金，因证据不足，法院不予支持。

2026年4月21日，常州市中级人民法院二审判决维持原判。法院在判决书中指出，太平洋人寿常州分公司提出，将王女士在同一家医院、针对同一疾病发生的医疗费用拆分核算的上诉理由，不能成立。

屡遭监管处罚

今年江苏地区罚金额度占比近三成

2025年，太平洋人寿受理投诉14.4万件，其中被监管通报2172件。销售纠纷类投诉占比56.3%，理赔纠纷仅占8.2%。近四年累计被投诉64.75万件，投诉量虽然逐年下降，但绝对规模仍处于高位。

梳理监管部门公开的处罚信息，2026年1—9月，太平洋人寿全国各分支机构共计收到18张监管罚单，罚款总额646.2万元，处罚覆盖13个省级地区。

其中江苏地区罚单共4张，合计罚款202.5万元，占全国总罚款金额近三成。全国单笔金额最高罚单也出自江苏：2026年2月13日，国家金融监督管理总局江苏监管局对太平洋人寿江苏分公司、南京中心支公司合计罚款98万元，违规事由包括业务数据报送不实、向投保人给予保险合同约定以外利益、通过佣金科目列支相关费用等。

汇总18份罚单可见，违规行为集中在多个类型：向投保人给予合同外利益（含返佣）9起；业务、财务数据不真实，存在虚假记载7起；销售误导、欺骗投保人6起；虚列费用、虚列佣金套取手续费5起；保险代理人执业管理不规范4起。

不仅是江苏，全国多地监管部门对其返佣揽客、销售误导、数据造假等行为均开出大额罚单：重庆85万元、浙江台州84万元、江苏徐州71.5万元、吉林56.5万元、河南商丘47万元、福建莆田43.2万元、广州33万元。

此外，早在2025年7月，国家金融监督管理总局就曾对中国太平洋保险（以下简称“中国太保”）旗下产险、寿险板块合计开出1074万元罚单。彼时中国太保回应称，相关问题属于历史遗留问题，已完成整改。但从2026年持续落地的监管处罚来看，整改成效有待检验。

集团经营业绩向好

消费者理赔维权困境值得关注

一边是分支机构违规问题频发、监管处罚不断，另一边是太平洋人寿及母公司中国太保发布的业绩亮眼。根据信披数据，2025年，太平洋人寿交出的成绩单尚可：保险服务收入859.80亿元，同比增长2.88%；净利润434.94亿元，同比增长20.80%。

中国太保2026年半年报显示，集团上半年实现营收2121.36亿元，同比增长5.8%；归母净利润307.75亿元，同比增长10.4%，创下上市以来半年度净利润新高。

王女士介绍，身边不少病友购买了太平洋人寿保险产品，也有人遇到过理赔难题。但不少消费者涉案金额不大，考虑到诉讼耗时、需要承担律师费等因素，最终选择放弃维权。记者通过天眼查统计发现，今年9月份，仅太平洋人寿保险股份有限公司涉嫌保险纠纷的诉讼案件就达10起，有的案件已经排到了11月份。

面对太平洋人寿的声誉风险，不少客户选择离场。数据显示，2025年，太平洋人寿四款主力老产品全年退保金合计70.16亿元，综合退保率从一季度的0.48%逐季攀升至四季度的1.41%。

在工资总额下降4.63%、合规问题突出的情况下，太平洋人寿高管年薪却逆势上涨。2025年有1名董事、9名高管薪酬超过100万元，管理层最高年薪达483万元，较2024年的412万元增加71万元，增幅17.23%。

针对本文中涉及的理赔纠纷以及公司多项监管处罚情况，本报记者拨打太平洋保险客服95500提出采访申请。客服人员表示将安排专人回电答复。截至发稿，记者尚未收到相关回复。

江苏经济报记者 刘照和

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