《关于提升全省基本医疗保险参保人员保障水平有关事项的通知》（全文）

湖南省医疗保障局 湖南省财政厅关于提升全省基本医疗保险参保人员保障水平有关事项的通知

湘医保发〔2026〕44号

各市州医疗保障局、财政局，省医疗生育保险服务中心：

为深入贯彻落实《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》，持续健全公平适度的待遇保障机制，提升全省基本医疗保险参保人员保障水平，现就优化调整我省基本医疗保险政策有关事项通知如下：

一、工作目标

坚持“保基本、可持续、全覆盖”的基本原则，统筹基金安全与待遇提升，系统优化医保支付结构，促进“三医”协同发展和治理。通过精准调整药品、诊疗项目、医用耗材支付政策，优化相关待遇保障措施，提升管理服务效能，减轻就医购药负担，提升参保群众的获得感、幸福感、安全感。

二、主要措施

(一)提高目录内报销比例，提升综合保障待遇

1.调整医保药品个人先行自付比例

(1)将我省现行医保药品目录内西药、中成药、协议期内药品中乙类药品个人先行自付比例由0%、5%、20%、30%四个档次调整为0%、5%、10%三个档次，其中个人先行自付比例为20%、30%两个档次的降低至10%。

(2)乙类非传统中药饮片个人先行自付比例由15%降低至10%。

(3)纳入“双通道”单行支付管理的药品费用职工医保报销比例由70%提升到75%、居民医保报销比例由60%提升到65%。

2.调整医用耗材相关支付政策

医保目录内个人先行自付比例为20%的高值医用耗材统一调整为10%;对已开展集中带量采购的高值医用耗材，按照中选最高价格作为医保支付限额。

各统筹区要畅通个人账户使用渠道，鼓励通过家庭共济方式、跨省医保钱包等方式利用个人账户为近亲属支付相关医疗费用，充分发挥共济保障实效。

(二)规范分级诊疗秩序，降低群众就医成本

各统筹区要协同相关部门构建规范有序的会诊转诊服务体系，引导患者有序就医、分级诊疗，推动医疗机构资源下沉、协同服务，巩固基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗格局，减少无序就诊，降低参保人负担。

(三)深化支付方式改革，促进医疗合理控费

各统筹区要通过持续深化医保支付方式改革，引导医疗机构主动控费，减少不合理医疗费用。优化按病种付费改革，合理确定病种权重、分值、费率、点值及医疗机构系数，扩大基层病种范围。推进基层门诊统筹综合改革扩面提质。

(四)推进集采提质扩面，落实集采惠民政策

常态化推进药品、耗材集中带量采购，不断扩大集采覆盖面，持续推进集采药品“三进”工作，积极推进医保基金直接结算集采医药货款，做好中选结果执行管理，激励医疗机构和医生优先使用中选产品，减少患者自付费用。强化医药价格监测与治理，常态化开展挂网药品和耗材价格治理，消除歧视性高价;推广应用“湖南省药品比价小程序”，提供全渠道药品价格查询服务，引导群众“价比三家”、择优购药，切实减轻日常购药经济负担。

(五)强化医保基金监管，遏制不合理费用支出

各统筹区要依托智能监控系统，严厉打击欺诈骗保行为，减少医疗费用支出，确保基金安全、高效、合理使用。完善智能监控规则，全面接入事前提醒预警系统，避免违规费用发生;常态化开展线上筛查+线下实地核查，对虚假就医、虚构医药服务项目等欺诈骗保行为从严查处;畅通群众举报渠道，落实举报奖励，引导参保人规范就医购药，从源头减少不合理费用发生，降低患者无效医疗支出。

三、工作要求

(一)加强组织领导，确保平稳过渡。各级医保、财政部门要充分认识此次政策调整的重要性，由主要领导牵头负责推进落实，并加强与卫生健康部门的协同，确保政策衔接顺畅。

(二)强化监测评估，实行动态调整。各统筹地区应密切监测基金运行情况，省级医保部门应加强分析研判，根据发现的问题及时调整优化运行规则，确保基金安全可持续。

(三)精准更新系统，规范结算服务。各统筹地区要做好医保信息系统相关参数的调整与测试。主动对接定点医药机构开展政策培训和业务指导，确保调整后费用结算准确无误。

(四)强化宣传引导，营造良好氛围。各地要充分利用官方网站、政务新媒体、经办服务窗口、医疗机构宣传栏等多种渠道，以通俗易懂的方式解读政策调整内容、意义及具体受益点，提高政策知晓率，及时回应社会关切。

本通知由湖南省医疗保障局负责解释，自2026年11月1日起施行，有效期两年。此前规定与本通知不一致的，以本通知为准。

湖南省医疗保障局 湖南省财政厅

2026年10月8日

(此件主动公开)

责编：刘艺

一审：刘艺

二审：陈新科

三审：左丹

来源：湖南省医疗保障局