打击低标入院！医保夜间突查：清点人数，查看病房有无洗漱用品

这几年，医保以“四方围堵”的监管新格局，依托大数据飞检精准核查，彻底扭转医疗产业化倾向，遏制医院逐利冲动。

在这严管高压之下，医院的逐利行为，的确得到了一定程度的控制。但为了维持高额人工等成本开支，医院不得不转向做量来逐利的新模式：通过轻症入院、低标入院、超额加床收治患者等方式，放量、做量、超量，来变相维持医院经营收益。

为此，医保又随即进行第二轮精准打击：依托DRG、DIP控费，严厉打击超额收治，轻症入院等做量行为。

对输完液治疗完，还能回家的轻症，严禁入院，坚决引导至门诊治疗，全方位压缩医疗机构盈利空间。

在行为上，彻底斩断医疗机构逐利链条。

在思想上，彻底遏制医疗机构逐利冲动。

彻底纠正一些医院对健康产业化的发展误区，倒逼医疗机构放弃盈利性思维，从“健康产业”，回归到“公益事业”。

对此，多地医保采取雷霆手段，夜间突击检查：

1. 晚间清点住院患者在院人数；
2. 查病房有无洗漱用品水杯拖鞋等生活必备品；
3. 查看有无治疗所需药品设备；
4. 调阅前几日监控视频；
5. 查看请假报备制度的执行记录。

某地一次夜查中，两家卫生院分别有 9 名、11 名患者不在院，且未履行请假手续。

这些，直接认定为低标入院。

还有，这几种，也被列为低标入院必查病例：

1. 一年内重复住院 3 次及以上的；
2. 诊疗空窗。也就是住院期间连续 2 天以上无实质性诊疗记录，检查费用占住院总费用 80% 以上的；
3. 专业错配。就是说收治的病种或病情与收治病区科室专业不相关。
4. 无门诊入口。收住院但无门诊病历及诊断。

对这些问题，医保均定性为低标入院。

对达不到住院指征的参保患者，只能门诊治疗。如果低标收治入院的，医保将按违规处理。比如：

1. 病情简单、诊断明确，以口服药物治疗为主的慢性胃炎、盆腔炎等，病情显著轻微，以及无并发症或合并症的急性上呼吸道感染，慢性支气管炎缓解期。不能收住院；
2. 无症状及无并发症的脂肪肝、高血脂等。病情稳定的高血压病、糖尿病、甲状腺功能亢进或减退等慢性病，以及病情稳定的肿瘤、脑卒中患者也不能收住院；
3. 门诊可做的小手术，比如小的体表肿块、术后拔管、口腔门诊治疗、单纯包茎等，以及呼吸、皮肤等无并发症的一般性皮炎、皮肤小疖肿、过敏性皮炎、神经性皮炎、疥疮之类疾病，不能收住院；
4. 以健康体检为主要目的，住院期间只做检验检查与简单治疗，不能收住院。

值得注意的是，一旦发现医生“向病人过分渲染疾病危害性”，“以住院可以报销诱导住院”，“虚假宣传、违规减免费用等这些行为，不仅属于低标入院特征之一，性质还直接从"违规"跳到"骗保"。

低标入院本身通常不进“骗保”这一级，但从“把没指征的人收住入院”滑到“诱导住院”，中间只隔一个念头。

曾经，某医院3名医务人员诱导患者住院，虚构患者病历骗保，被公安同步立案侦查，3 名医务人员均以诈骗罪被采取刑事强制措施，移送检察机关审查起诉。

这一点，大家尤要注意。

现在医保部门都是聘第三方去核查。而第三方都是招医生兼职。一些招聘平台的，发的招聘兼职，就是招临时专家，医保监管，长期兼职，时间自由，医疗稽核岗，日薪能给到800到1000元。

医生查医生，结果可想而知。

别怪医生互相伤害，易粪而食。

你要是一个医生，在医院里辛苦工作，还要因为医保问题，被倒扣钱，你心里会不会委屈？

委屈之后，突然看到这样的招聘消息，让你去查其他医院的医保问题，时间自由，可以兼职，一天能赚800块。你愿不愿意？

答案不言而喻。

网上有很多家招聘平台，都有类似岗位。要求也写得挺专业，要熟悉DRG/DIP付费政策，熟悉医保"三目"，有招执业医师、执业药师、执业护师，中级以上卫生技术职称的优先。

发布岗位的主体，不是医保局，而是第三方服务机构。

为什么医保局不亲自下场招？

这种脏活，地方医保局既没有能力，也没有意愿，去自己下场干。

害怕承担冲突上的责任，可又得把事给办成，最好的方案是怎样？

外包出去。

为什么要外包这个业务？

自己要节约钱，但人手又不够，既没医生群体专业，又害怕直接冲突，立马发明了外包业务。既能达成既定目标，还能省钱、省力、规避风险。

外包给第三方，找临时工，进现场、翻病历、对数据、写报告。拿出一点诱饵，除了基本服务费，还有绩效奖励，按追回金额的5%提成，激励相容，把协助稽查。变成按件计酬。

让这个群体，自己查自己。用魔法打败魔法，让医疗人去干医疗人。

成本低、效率高。出了事，还能甩锅，随时切割。

作为医生，谁能经得起，这种诱惑？医生也要养家，死道友不死贫道。个体理性的选择，每个层级都没做错，只是最后，合成谬误了。

罗马不是一天建成的，人心也不是一天死亡的。每一颗松落的牙齿、每一根白发，都是生命掸去的一截烟灰。