当医院开始算细账：亏损背后的八道坎与八条路

写在公立医院高质量发展转型之际的观察与思考

这两年，医疗圈里一个过去不太敢摆到台面上的词，被越来越多的人坦然提起——亏损。

不是某一家医院的个别现象。从城市三级医院到县域二级医院，再到乡镇卫生院，越来越多的院长在月度运营会上盯着那张收支表发愁：收入没少挣，账面却越来越紧；床位数没减，结余却越来越薄。有人把锅甩给"医保卡得太死"，有人归咎于"病人都跑省城了"，还有人说"财政补贴不到位"。

这些说法都有影子，但都不完整。把视线拉长到十年，你会发现：医院的亏损，本质上不是经营能力突然变差，而是运行逻辑被系统性改写了。过去靠"多做项目多收入、药品耗材有加成"的旧赛道正在关闭，而靠"控成本、提效率、做价值"的新赛道还没完全跑通。这是一道所有公立医院都要跨的坎，跨过去是高质量发展，跨不过去才是真危机。

本文试着把医院利润下降、出现亏损的成因拆成八类，再对应给出八条破局路径。每一处关键数据，都尽量锚定在官方公开来源上——因为讨论医院怎么活，首先得把账算清楚、把原因讲明白。

一、亏损背后的八大成因

成因一：支付方式"换轨"，旧盈利逻辑被釜底抽薪

过去公立医院靠什么赚钱？核心是两条：一是按项目付费，做的检查、开的药、用的耗材越多，收入越多；二是药品和耗材有加成，进销差价直接进医院账户。

2019年起，医保支付方式从"按项目付费"转向"按病种付费"。到2025年，按病种付费（DRG/DIP）的人次已占医保出院总人次的91.8%（国家医保局新闻发布会，央视网2026-09-03）。这意味着，医保和医院结算不再是"你花多少我报多少"，而是"这个病组打包给你一个价，超支自担、结余留用"。

2026年9月2日，国家医保局发布DRG/DIP 3.0版分组方案：DRG核心分组（ADRG）492个、细分组825个，DIP核心病种库5125个（央广网、新华网）。3.0版进一步明确了第一批基层病种——DRG基层病组31个、DIP基层病种127个，并在统筹区内实行"同病同付"，即一二三级医院看同一个基层病种，医保按同一标准结算（国家医保局，2026-09-02）。

对医院来说，"同病同付"是个硬约束：你用三级医院的代价看一个基层病种，医保只按基层价付钱，差价自己扛。这就把"大医院虹吸轻症、小医院靠加成补收入"的老路子彻底堵上了。收入的天花板，被支付方式新政钉死了。

成因二：药品耗材零差率，两块"政策性利润"归零

2017年9月底前，全国所有公立医院全部取消药品加成（中药饮片除外），实行药品零差率销售（国办发〔2017〕37号，国家卫健委）。此前医院靠药品进销差价获得的收入，一下子没了。

紧接着是耗材。2019年底前，公立医疗机构全面取消医用耗材加成，耗材统一实行零差率销售（国办发〔2019〕37号《治理高值医用耗材改革方案》）。原来耗材上3%—8%的加价，也消失了。

药品和耗材，曾经是医院收入结构里最大的一块"政策性利润池"。零差率之后，这块池子被抽干，而本该"补位"的医疗服务价格调整，又没能同步填平缺口——这就埋下了收支缺口的第一道裂缝。

成因三：服务价格"补不动"，技术劳务价值长期低估

破除以药补医后，政策设计的补偿路径是"腾空间、调结构、保衔接"：压药耗水分，腾出的空间用来提高诊疗、护理、手术、中医等技术劳务价格。方向是对的，但落地有滞后。

一是不少地方调价节奏慢、幅度小，技术劳务定价仍偏低；二是调价往往"只调一部分、补不到七成"，医院取消加成减少的收入，靠价格调整补偿率不足。结果就是：医生一台手术的技术价值，和一台设备的检查收费比起来仍显失衡；医院想靠"多看病、看好病"赚钱，却发现劳务定价撑不起成本。

这正是很多医院"业务量在涨、收入结构却在恶化"的根源——干的活更值钱了，但账面上还没体现出来。

成因四：医保监管"高压线"，违规成本和拒付明显上升

过去一些医院靠"多开单、挂床住院、分解收费"填缺口，这条路现在基本走不通了。

国家医保局持续推进大数据智能监管：智能审核系统对每一笔结算实时比对，飞行检查常态化，药品追溯码全链条采集，医务人员医保支付资格实行信用记分管理。违规被查，不仅是拒付、扣款，还可能面临信用记分乃至暂停医保结算资格。

对长期依赖违规"创收"补亏损的医院，监管收紧等于又砍掉了一条隐性财路。而对规范运行的医院，智能监管也抬高了合规成本——病历、编码、收费每一项都要经得起系统审视，管理精力投入大增。

成因五：成本刚性上涨，固定开支居高不下

收入端被"天花板"压住的同时，成本端却越来越硬。

一是人力成本。薪酬制度改革要求"两个允许"，医务人员技术劳务价值要体现，人力支出是刚性上升的。二是能耗、物业、运维随物价水涨船高。三是设备折旧，大型设备按年限计提折旧，不管用没用都得摊。四是防疫之后不少医院扩招、扩岗形成的人员包袱。

更关键的是，这些成本大多是"固定成本"——病人少的时候它不降，病人多的时候它也不省。收入弹性小、成本刚性大，盈亏空间自然被两头挤压。

成因六：患者与总额"双挤压"，中小医院两头受气

分级诊疗和医共体建设，把患者往基层引，也把资金往基层倾斜。方向没错，但对处在"夹心层"的二级和部分县级医院，现实很拧巴。

一头，大病重病被三级医院虹吸，疑难重症患者往上走；另一头，常见病、多发病被基层卫生院和县域医共体截流。中间这层医院，患者结构两头流失。

更要命的是"一个总额"。医保发〔2026〕7号明确，紧密型县域医共体实行总额付费，医共体通过精细化管理实现的当年结余，不作为次年总额指标的调减因素（国家医保局等三部门，2026-03-09）。这本来是利好——鼓励医共体控费留用。但对医共体牵头医院而言，总额被"打包"后，钱要在县域内统筹分配，自身可自由支配的增量变窄；结余还要重点向基层和一线倾斜（7号文明确要求）。牵头医院"让利于基层"，是政策本意，但短期确实加重了自身运营压力。

成因七：基建与债务，重资产扩张的反噬

前些年医院扩建潮，新院区、新大楼、高精设备一轮接一轮。不少靠的是融资和负债。

扩张时算的是"床位多了收入多"，但忽略了床位使用率和现金流。一旦支付方式改革压住单价、患者增速放缓，沉重的折旧和利息就成了年年要还的"固定税"。有的医院床位密度上去了，使用率却长期偏低，等于开着空调的空房间，水电人力照付、收入跟不上。

债务本身不是原罪，但"为扩张而扩张、不看产出效率"的负债，是亏损的重要推手。

成因八：内部运营粗放，管理红利远未释放

最后一个成因，在医院自己身上。

很多医院还停留在"规模扩张型"管理：有财务科，但缺真正的全成本核算；科室算收入，不算完全成本；病案首页质量低，直接影响DRG入组和权重，该拿的支付拿不全；资源配置靠经验，设备闲着、人员空转没人管。

国家医保局反复强调，医疗机构**不得将病种支付标准作为限额对科室或医务人员考核**，或与绩效分配挂钩（3.0版分组通知）。但现实中，仍有医院把DRG标准简单当"控费指标"压给科室，导致推诿重症、低标住院等扭曲行为，反而引发监管风险和拒付。管理机制不升级，再多政策红利也接不住。

二、破局八条路：从"算收入"到"算价值"

成因清楚了，路就清楚了。八条路径，和前面八道坎一一对应。

路径一：主动适配DRG，把支付规则变成管理工具。 抓三件事：一是临床路径管理，规范诊疗不浪费；二是病案首页质量，编码准了入组才准、权重才高；三是用足"特例单议"通道——3.0版规定DRG特例单议不超过出院总病例5%，DIP 2027年起可不超过1%，且以统筹地区为单位差异化使用，不简单平摊到机构（国家医保局，2026-09-02）。真正收治疑难重症、用新技术的，要敢报、会报。

路径二：调整收入结构，让技术劳务"站起来"。提高手术、治疗、护理、中医等技术劳务收入占比，发展康复、安宁疗护、康养、健康管理等增量业务。7号文明确鼓励基层拓展康复、安宁疗护等特色住院服务，探索长期住院按床日付费、中医优势病种按病种付费。这些是新赛道，也是政策明确支持的增量。

路径三：全成本核算+精益管理，向管理要效益。设科室运营助理，把成本算到病种、算到医生组；采购、库存、能耗、后勤全面精益化。同样的业务量，成本低一点，结余就多一点。管理红利，是当下最确定的红利。

路径四：合规自检前置，用智能监管保护自己。把医保的智能审核逻辑"搬"进医院内部，事前提醒、事中拦截、事后复盘。少一次拒付、少一笔扣款，就是实打实的利润。合规不是负担，是底线，也是竞争力。

路径五：借力医共体，做实基层争结余留用。牵头医院别只想着"总盘子被分走"，更要看到7号文的利好：结余不调减次年总额，且结余资金重点向基层和一线倾斜。把健康管理、慢病管理做扎实，县域内就诊率和基层基金使用占比上去了，考核结果和结余留用额度就挂钩（7号文）。这是把"流量"变成"留量"的机会。

路径六：拓展多元业务，打开第二增长曲线。 互联网医院、家庭医生签约、居家护理、上门康复、日间手术——这些既符合分级诊疗方向，又能用较低边际成本撬动收入。特别是老龄化背景下，居家和社区医疗需求巨大，谁先布局谁先受益。

路径七：盘活资产、严控负债，给资产负债表瘦身。处置闲置设备、盘活低效资产、对非核心业务社会化外包；新增基建和设备一律做投入产出论证，没有清晰回报路径的一律缓上。把"重资产"变"轻运营"，现金流才会松一口气。

路径八：绩效改革，从"收入导向"转向"价值导向"。绩效不与创收挂钩、不与病种支付标准简单绑定，而是导向病案质量、临床路径完成率、成本管控、患者安全和满意度。让医生愿意收该收的病、用该用的药、控该控的成本。绩效指挥棒调对了，全院行为就正了。

三、写在最后：亏损不是终点，是倒逼高质量发展的起点

把八大成因摆在一起，你会发现它们指向同一件事：公立医院正在从"规模扩张型"转向"质量效益型"。这是医改的既定方向，也是医院必须完成的成人礼。

有人担心，控费会不会"亏了医院、苦了病人"？数据给出了相反的答案。按病种付费三年试点加三年行动下来，2025年全国职工医保、居民医保次均住院费用分别较2024年下降4.73%和0.94%，住院药耗占比降至约37.49%、同比下降0.52个百分点，22个省份出现"药耗占比降、医疗服务费用占比升"的结构性好转（国家医保局，央视网）。患者负担在降，医生劳务在升，基金更安全——这才是多方共赢。

对医院而言，亏损是一记警钟，提醒旧模式走到了尽头；但亏损不是判决书。那些早一步抓临床路径、早一步做全成本核算、早一步借力医共体做实基层的医院，正在把政策红利变成真金白银的结余。

当医院开始认真算细账，算的不再是"怎么多收"，而是"怎么少花、怎么看好、怎么留得住人"。这笔账算明白了，医院的日子，才会真正好起来。

（本文数据来源均来自政府官网及央媒公开报道，详见配套《数据溯源清单》。文中关于公立医院亏损面的量化描述，因国家卫健委未公开统一口径，采用行业公开监测引用并标注来源层级，供读者甄别。）

数据溯源摘要（节选）：数据 / 结论 来源 级别

DRG/DIP 3.0：ADRG 492 / DRGs 825 / DIP 5125，基层 31+127，特例单议 DRG≤5%、DIP 2027起≤1% 国家医保局 2026-09-02，央广/新华/央视 A

医共体当年结余不作为次年总额调减因素 医保发〔2026〕7号，国家医保局等三部门 A

2017.09 所有公立医院取消药品加成（中药饮片除外） 国办发〔2017〕37号；国家卫健委 A

2019年底前取消公立医疗机构医用耗材加成 国办发〔2019〕37号 A

2025 按病种付费占出院 91.8%；次均住院费职工降4.73%、居民降0.94%；药耗占比37.49% 国家医保局发布会，央视网 2026-09-03 A

三级公立医院超四成亏损（口径待官方公报复核） 国家卫健委绩效考核通报（媒体引用） B

约 37.8% 公立医院负债经营 中国医院协会 2025-04 报告 B

说明：A级=政府官网/央媒一手来源；B级=行业公开监测/媒体报道（发布前建议以国家卫健委最新统计公报复核）；文中亏损面量化描述采用B级引用，读者需甄别。