半年净赚158亿的泰康人寿，把“舆情优先级”写进风控KPI

来源：拾盐士

“闹了才赔”争议背后：泰康拒赔风波，不只是一份老保单的博弈。

步入10月，泰康人寿总经理更迭迎来关键节点，临时负责人薛继豪代行职责数月后走向“转正”窗口。但比此事更抢眼的，是一桩8.6万元重疾理赔引发的舆情。

据公开报道，8月，肖某被诊断为降结肠恶性肿瘤、家族性息肉病，其母自2011年为其投保的“泰康健康人生重大疾病终身保障计划”附加终身重疾险，保额86320元、保险责任涵盖恶性肿瘤，且保险合同持续有效。

确诊后，肖某提交全套理赔材料申请赔付，而泰康人寿以遗传性疾病免责为由拒赔。9月15日，肖某向法院提起诉讼。

/澎湃新闻

事情的转折点发生在9月23日，张雪机车创始人张雪在社交平台转发该案报道，并公开向泰康人寿发问：“泰康，你看下这是造谣吗？如果是，就起诉它。如果不是，就鄙视你”。

出人意料的是，仅一天之后，肖某就收到了全额理赔。普通投保人奔走近一月索赔未果，舆论介入后迅速赔付，泰康人寿这一巨大反差，成为网友热议的焦点。

/抖音截图、澎湃新闻

泰康人寿理赔，凭条款还是凭舆论？

在本次事件中，泰康人寿提出的“遗传性疾病免责”表述，成为其拒赔行为是否具备合理性的关键争议点。

9月24日，泰康人寿曾通过媒体回应称，此次理赔审核结论是依据合同条款约定作出的。从医学角度看，家族性腺瘤性息肉病确实是一种常染色体显性遗传性疾病，合同的免责条款是按照中国保险行业协会发布的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》统一制定的。

泰康人寿给出的理由相对合理，但在实际举证与事前告知环节存在一定缺失风险。

当事人肖某的代理律师表示，泰康人寿仅根据肖某父亲15年前检测出癌症，未安排肖某进行疾病基因检测，便推断其患的“降结肠恶性肿瘤”属于遗传性疾病，并不严谨。且投保前，保险公司未将哪些疾病免责、理赔时需做基因检测等信息告知投保人，保险合同条款中也未明确将“降结肠恶性肿瘤”列入免责范围。若在理赔阶段突然要求投保人做疾病基因检测，属无理要求。

香颂资本执行董事沈萌指出，寿险公司依据条款拒赔的前提是销售人员确保投保人对相关条款完全理解，如果销售人员没有做到对投保人的信息透明，那么寿险公司就没理由按照合约拒赔。

此前，行业中也有多起相似案例，而司法机关给出的裁决结果大多有利于投保人，这或许也是泰康人寿选择达成理赔与当事人和解的原因之一。

2026年7月，广州市中级人民法院在相关案件判决中指出，“遗传性疾病”是一个专业性极强的医学概念，保险人必须就“遗传性疾病”的具体指向、概念、种类以及免责的法律后果等内容，向投保人作出常人能够理解的解释说明，仅在合同中用黑体字印刷该词语，或仅在电话回访中笼统提及，不足以构成“明确说明”。

而在浙江一案例中，当事人购买长期疾病险投保三年后因家族性息肉病中一枚息肉癌变住院，保险公司以其疾病属于遗传性范畴为由拒赔。法院指出该类疾病并非都是由遗传引起的，且保险公司未给出证据证明当事人癌变情况为遗传性因素导致，因此不予支持。

不过值得注意的是，泰康人寿理赔态度转变的节点却并非“当事人提起诉讼”，而是公众人物张雪发声。比起涉诉风险，其似乎更担忧自身舆论形象受到影响，而这一倾向也在公司制度要求中得以验证。

泰康人寿2026年第二季度偿付能力报告中明确，“面对重点风险，坚持声誉风险提示及24小时回馈机制，化解负面舆情风险隐患”“加强7×24小时重点舆情监测，重点关注新浪微博、黑猫、澎湃投诉平台上关于消费者投诉泰康人寿产品等内容予以重视，一经发现将及时对客户诉求进行合理的评估和解释”，足以见得公司对于舆论的重视程度。

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/2026Q2泰康人寿偿付能力报告

中国企业资本联盟副理事长柏文喜指出，泰康对于本次事件的处理方式虽具有一定合理性，但也反映出公司存在理赔标准不透明、按舆情优先级处理、诉讼与客户体验脱节等潜在问题

业绩榜首光环下，暗藏老产品退保困局

不少网友针对泰康人寿此番理赔态度的反转提出质疑，认为其奉行“闹了才赔、不闹就拒”，在这笔理赔上显得过于“小气”。但这家头部寿险公司，真的会为8万余元的理赔款吝惜赔付吗？答案显然是否定的。

2026上半年，泰康人寿实现保险业务收入1445.05亿元，录得净利润158.21亿元，两项数据均在58家非上市人身险公司中位列榜首。该报告期内，58家公司净利润总和为616.86亿元，而泰康人寿是其中唯一一家净利润达到百亿规模的机构，其净利润占总体比重近26%，在与同类公司的盈利能力比较中优势显著。

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/消费日报财经

不过客观来看，泰康人寿在业绩增长动力方面也存在一定隐忧。

上半年，其净利润同比微降1.1%，而同期58家非上市人身险公司净利润总和同比增长108.6%，二者之间的差异十分明显。

分季度来看，公司单季净利润额从第一季度的51.49亿元增至第二季度的106.72亿元，环比增速高达107.3%，但其保险业务收入却由849.28亿元降至595.77亿元，环比降幅近30%，综合投资收益率则由0.25%大幅升至2.61%。

柏文喜指出，泰康人寿2026第二季度利润改善明显受权益回暖拉动，其主业放缓、利润更依赖投资趋势明显。

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/2026Q2泰康人寿偿付能力报告

即便主业业绩存在波动，2026年上半年泰康人寿仍保持着较高的整体理赔水平。

报告期内，其累计赔付金额达48亿元，赔付总件数为68万件，日均赔款2668万元。其中，超50%的赔付金额用于重疾险，其金额达24.4亿元，这之中七成以上被用于恶性肿瘤相关理赔，该部分日均赔付金额约为956万元。

而本次事件8.6万元的赔付金额仅相当于该数据的0.9%，其能够对泰康人寿产生的支出增长影响极小。

图片来源/泰康人寿2026年理赔服务半年报

泰康人寿在理赔方面并不“吝啬”，可又为何在此次只有8万多的赔付上卡壳呢？

从公司内部来看，本次事件中所涉及的“健康人生”保单，属于一批已经进入清退阶段的老产品。数据显示，同为该系列的“泰康附加健康人生B款重大疾病定期保险”，2025年年度累计综合退保率高达246.78%，累计退保规模为197.37万元，2026年上半年其综合退保率为96.78%，依旧远高于1.41%的公司整体水平。

/泰康人寿2026Q2、2025Q4偿付能力报告

柏文喜指出，同系列产品退保率较高，可能会强化公司对赔付率与声誉风险的敏感，但高退保也说明产品已存在信任受损问题，若再以模糊免责拒赔，会形成“销售承诺宽—理赔口径严—退保与投诉增加”的恶性循环。

“核保松、理赔紧” 行业惯性迎来监管拐点

将视角升至更为宏观的层面，泰康人寿的拒赔操作一定程度上也受到行业惯性的影响。

一方面，行业正值转型期，人员规模缩减、销售压力提升，销售端合规问题显著，而理赔端的拒赔处理成为了销售端售前违规行为的最后“兜底”。

截至6月末，57家披露数据的人身险公司个险营销员合计为209.1万人，环比减少3.5万人，较2019年峰值已缩减超700万人。

而泰康人寿也与行业趋势保持一致，2026年上半年其营销员脱落率高达32.93%，仅第二季度单季内便减少约3.82万名个人营销员。但同时，第二季度公司签单保费仍高度依赖个人渠道，72.5%的总体占比数据仅较第一季度下降约2个百分点。

人少了业绩压力却没少，这也可能使得销售端的合规风险进一步上升。

/2026Q2泰康人寿偿付能力报告

2025年，泰康人寿共收到国家金融监督管理总局及其派出机构转办投诉（除重）13449件，其中90%来自销售环节，理赔环节仅占2%。

而在行业层面，企业预警通数据显示，该年度保险机构共收到监管部门罚单4694张，其中承保与理赔违规占比仅约5%，销售行为违规占比则高达41.86%，销售端已成为保险机构的违规重灾区。

沈萌指出，当前部分寿险公司最大的问题在于过度追求销售业绩，导致销售人员只片面关注成交提成，而不是真正围绕投保人的需要制定保险方案，因此造成后续大量寿险合约条款争议，其问题根源不在理赔，而在销售。

/泰康人寿2025年年度信息披露报告

另一方面，当前保险行业整体处于收益承压状态。

2026年上半年，人身险公司整体原保险保费收入同比增长3.6%，赔款与给付支出同比增加4.8%，支出增速高于收入增速1.2个百分点。同时，10年期国债、30年期国债收益率分别在1.7%至1.9%、2.2%至2.4%区间波动，58家非上市人身险公司综合投资收益率平均值仅为2.22%，与2024年度8%以上的水平相比明显处于低位。

柏文喜指出，保险行业当前面临代理人持续脱落、销售违规占比高、低利率环境等多重因素影响，保险公司正经历成本与收益双侧承压，便容易催生“核保松、理赔紧”的惯性。

然而，从日益严格的监管趋势来看，“先拒再说，出了事再补”这个此前被部分保险公司视为“划算生意”的选择即将不再“划算”。

2025年9月末，国家金融监督管理总局出台的《推动健康保险高质量发展的指导意见》中明确，将严厉打击恶性竞争、套取费用、财务业务数据不真实、销售误导、拖赔惜赔、不合理拒赔、侵害个人信息权益等行为。

2026年7月1日起，《保险产品适当性管理自律规范》正式落地实施，力求进一步约束保险销售行为，从源头化解销售误导与产品错配风险。

柏文喜指出，指导意见明确打击拖赔惜赔、销售误导，产品适当性规范强化销售留痕，此前多个案例也为后续相关案件判决给出参考依据。这将进一步压缩模糊免责、倒逼投保告知、理赔证据和基因评估标准化，有利于减少行业“看人下菜”式拒赔。

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