山东
患者基本情况
临床会诊申请情况
患者因排尿困难2周、尿痛9日、发热1日入院。1个月前曾有暴发性心肌炎和心脏停搏病史，否认高血压、冠心病和糖尿病等慢性病史，1个月前曾于外院行开胸手术。有头孢菌素类药物过敏史。查体：体温36.8℃，脉搏100次/min，呼吸22次/min，BP 111/71mmHg。初步诊断：①急性膀胱炎；②肾结石；③左输尿管结石并积液。现患者偶有发热，中段尿培养检出屎肠球菌感染（VRE），目前予哌拉西林他唑巴坦4.5g q.8h.抗感染。请药学部协助并指导抗菌药物的使用。
临床药师会诊思路及建议
1.明确什么部位感染，病原菌是什么。患者1个月前有开胸手术史，曾有肺部感染，外院住院期间留置尿管，2周前拔除尿管后出现排尿困难，有尿急、膀胱胀等症状。患者本次入院时带入尿管，引流通畅，尿液稍浑浊，近3日偶有发热，体温最高38℃；查相关感染性指标，PCT，血常规WBC、NEUT%升高，尿常规WBC正常，尿培养检出细菌，血培养未见细菌、真菌生长，考虑患者为下尿路感染（急性膀胱炎）。急性膀胱炎最常见病原菌为大肠埃希菌，其他包括腐生葡萄球菌、肠球菌属和铜绿假单胞菌等。患者既往有留置尿管，后拔除又重置尿管，本次入院时有留置尿管，结合患者上述临床症状及检验指标，患者入院后尿培养检出的屎肠球菌（VRE）暂不考虑为感染致病菌。
2.如何选择抗菌药物。对于下尿路感染，在针对患者感染可能病原菌选药的同时应考虑药物在尿中的有效浓度，否则即便体外药敏试验显示敏感，但尿中药物浓度不足，也不能有效清除尿中病原菌。哌拉西林他唑巴坦为含β-内酰胺酶抑制剂的β-内酰胺类抗菌药物，抗菌谱广，对该患者感染的可能病原菌如大肠埃希菌、肠球菌属和铜绿假单胞菌等均有良好的抗菌活性，其主要经肾排泄，尿中药物浓度高。患者目前一般情况尚可，肾功能正常，建议继续予哌拉西林他唑巴坦4.5g q.8h.抗感染，暂不予针对尿培养检出的屎肠球菌（VRE）进行用药方案调整，续观。
3.临床药师会诊建议。
（1）抗感染方案：考虑患者目前一般情况尚可，暂不予抗菌药物调整。
（2）建议动态监测PCT和血常规，若患者仍有发热，继续送血培养+药敏试验×2（双侧双管）。
（3）定期更换尿管，若条件允许尽早拔除尿管，定期进行尿常规检查、中段尿培养+药敏试验。
4.药学及疗效监护。患者继续目前抗感染方案2～3日后评估疗效，包括患者体温、尿管引流情况等；若能拔除尿管，观察尿路刺激症状有无缓解；追踪患者相关感染性指标如血常规相关指标、PCT、尿常规相关指标等，追踪中段尿培养结果。
以上内容来自《外科抗感染临床药师会诊案例》
主编：刘春霞 陈杰
组织编写：广东省药学会
ISBN：978-7-117-39053-8
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