全心启航｜把干预再往前挪一步：颈动脉超声该查谁，他汀该怎么选

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斑块查出来只是开始——谁该查、何时用药、在几种他汀里挑哪一种，才是门诊的难题。

门诊中，不少中青年因心悸、心慌、面部潮红就诊，测量后才发现血压已经升高；另有患者检查提示颈动脉内膜增厚至6 mm，一侧大脑半球可见多发新发脑梗死灶。两类临床案例共同揭示：血压异常与血管斑块进展，在失控阶段常常缺乏明显预警信号。我国高血压现患人数约2.45亿，全国血压控制率仅5.7%[1]；在6815例55岁以下新诊断高血压患者中，71.1%合并两项及以上心血管危险因素[2]。血管斑块检出情况同样不容乐观：3067名50～75岁社区居民中，93.6%至少一个血管区域存在斑块，38.5%狭窄已达50%及以上[3]。哪些人群需要筛查、何时启动药物治疗、如何选择用药方案，正是本次会议重点探讨的核心问题。

全心启航第15期心血管相关疾病防治交流会以线上形式召开。会议由新疆维吾尔自治区中医医院林红教授担任主席，新疆医科大学第二附属医院王志强教授、昌吉市人民医院王琴教授分别就三高患者动脉粥样硬化斑块的早筛早诊早治、中青年高血压患者的管理策略作专题报告；新疆医科大学第二附属医院余琴教授、新疆四七四医院徐树东教授参与讨论。

心率不只是一个数字

为什么中青年的血压更容易被交感推向高位，线索写在儿茶酚胺里。一项汇总78项研究的分析显示，40岁以下高血压患者的血浆儿茶酚胺水平高于血压正常者，提示这一年龄段的发病更多由交感驱动[4]。机制链条随之清晰：交感激活使心率增快、心肌收缩力增强、心排出量增加，血压升高；心率增快又缩短舒张期，流向外周的血减少、主动脉内血量增加，舒张压因此抬高。王琴教授也提到，中国中青年高血压患者中合并心率增快者占三分之二以上，而这一人群的知晓率与控制率都偏低。

指南给出的路径很清晰。2019年中青年高血压管理中国专家共识提出，一级高血压先做生活方式干预，血压不达标且静息心率超过80次/分者优先考虑β受体阻滞剂（beta-blocker，BB）；心率低于80次/分者优选血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB），不达标时再联合钙通道阻滞剂（calcium channel blocker，CCB）或利尿剂；二、三级高血压或高危患者则直接启动联合用药[5]。2024年修订版《中国高血压防治指南》同样建议，高血压伴心率增快者首选BB，并把静息心率控制在60～80次/分作为目标[6]。

王琴教授把这条路径落到自己的处方习惯上：先给患者四周的生活方式干预机会，血压仍不达标或心率持续偏快再启动药物；剂型上优先选择长效缓释制剂，以减少血压波动。她的用药体会是，CCB 联合琥珀酸美托洛尔缓释剂型的达标效果可能优于其他搭配。这一体会在中国数据里能找到呼应——HOT-China研究纳入53040例高血压患者，以长效钙通道阻滞剂为基础的联合方案在10周时完成方案人群的达标率为87.0%[7]。

中青年高血压也很少单独存在。王琴教授引用STENO-2研究说明共管的收益：160例2型糖尿病患者接受多因素强化治疗并延长随访后，心血管事件风险下降59%[8]。她因此在门诊里习惯把血压、血糖、血脂放在一起看，而不是只盯住一个数值。

斑块报告怎么看，药什么时候上

王志强教授是神经内科医生，他把斑块早筛的意义放在一个朴素的比较里：帕金森病与痴呆进展不快，多数不影响寿命，而心脑血管疾病直接影响寿命与致残率。他指出当前的问题在干预时机——临床上往往等到斑块破裂、发生事件之后才启动二级预防，而指南的方向是把二级预防前移到斑块形成的早期。《动脉粥样硬化斑块的筛查与临床管理专家共识（2022）》给出分层建议：40岁以上男性或50岁以上女性合并至少一项危险因素的无症状低危人群，可行颈动脉超声筛查；40～80岁无症状中危人群推荐以冠状动脉钙化（coronary artery calcium，CAC）评分再评估[9]。

他同时讲了这份报告该怎么看——不要只看结论里的斑块形成，要看斑块的回声与尺寸：低回声、高回声还是混合回声，长与宽是否都超过1 mm。他还用血管年龄来说明差别：绿色提示没有斑块，血管比实际年龄年轻约10岁；红色提示已有斑块，血管比实际年龄老约10岁。易损斑块的外在表现常常就藏在这些描述里：回声透亮提示脂质核心，形态不规则提示溃疡或血栓附着。他门诊当天就碰到一例内膜厚度已达6 mm、一侧大脑半球多发新发脑梗死的患者，需立即以瑞舒伐他汀40 mg强化降脂。他也坦承，在按年龄与危险因素落实颈动脉超声筛查上，临床做得还不够。

斑块普遍程度超出预期。上述社区研究显示，93.6%至少一个血管区域存在斑块[3]；1073万余例体检人群中，中国成人颈动脉斑块患病率为21.0%，合并糖尿病、高血压、血脂异常者分别升至59.0%、50.8%与32.1%——斑块风险并不与血脂水平同步，糖尿病和高血压的贡献更为突出[10]。2019年欧洲心脏病学会血脂异常管理指南已把影像学证实的明显斑块归入极高危人群[11]，中国血脂管理指南也把颈动脉内膜中层厚度≥0.9 mm或存在颈动脉斑块列为风险增强因素[12]。

干预手段上，他汀是基石。STELLAR研究显示，瑞舒伐他汀10 mg治疗6周可使低密度脂蛋白胆固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）较基线下降45.8%，20 mg时降幅达52.4%，与阿托伐他汀80 mg相当[13]。至于何时能看到收益，一项汇总8项他汀一级预防试验、65383例患者的分析显示，治疗100例约需2.5年可避免1例主要心血管事件[14]——这也解释了为什么他汀治疗必须长期坚持。

该不该治，以及用哪一种

余琴教授的补充从斑块的分布开始：头颈动脉、冠状动脉、肾动脉与双下肢动脉是三高人群斑块更常出现的位置，分别对应卒中、冠心病、肾动脉狭窄与糖尿病足。她对筛查年龄提出了更现实的修正——随着三高人群年轻化，30多岁已经出现斑块的高血压、高血脂患者并不少见，这类人群即使不到40岁也应做颈动脉超声；一旦发现狭窄，再进一步做CTA甚至脑血管造影。她还提到一类容易被漏掉的患者：平时没有胸闷胸痛，体检时心电图ST-T改变明显，住院造影后才发现冠脉狭窄严重、甚至已有过未被察觉的心梗；也有人是在做肺部CT时被报告冠脉钙化斑块。这类无症状患者同样需要按ABCDE方案启动二级预防。

徐树东教授把不同他汀的选择落在代谢通路上。既然降脂是长期用药，个体化的核心就是代谢差异：辛伐他汀与阿托伐他汀主要经CYP3A4代谢，合用大环内酯类抗生素、部分CCB或抗真菌药时血药浓度上升，肌病与横纹肌溶解风险增加，高龄、多病共存者需谨慎；瑞舒伐他汀仅少量经CYP2C9代谢，相互作用风险较低；氟伐他汀不经CYP450代谢，相互作用更少，是老年人、多药合用与肝功能轻度受损者的可选方案。匹伐他汀对糖代谢干扰小、适合糖尿病前期与代谢综合征患者，普伐他汀与氟伐他汀以水溶性为主、肝脏靶向性低；瑞舒伐他汀经肾排泄比例较高，重度慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）患者需减量，阿托伐他汀肾排泄少，肾功能不全时一般无需调整。他重申剂量与获益的关系：他汀剂量每翻倍，LDL-C仅再下降约6%，因此极高危患者未达标时应在指南框架内联合依折麦布或PCSK9抑制剂，而不是盲目上调剂量。

讨论的第四个话题是急性冠脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）患者的抗血小板规范化诊疗。徐树东教授认为，差距不在单次处方，而在院内评估、出院衔接、长期随访与风险沟通的全链条。停药高峰出现在出院后1～3个月，原因多是缺少随访提醒，或因轻微不适而自行停药——他每年都会遇到出院后停掉全部药物、再次心梗入院的患者。他的做法是建立ACS专项随访台账，设置出院后1周、1个月、3个月、6个月与12个月的随访节点，线上电话与门诊结合；院内则把缺血与出血双风险评估、方案优选与出院宣教设为出院文书的必须节点，并用结构化宣教纠正胸痛消失后即可停药的误区。他还提到一个更现实的障碍：患者放弃P2Y12受体抑制剂常因经济压力，沟通需在指南框架内兼顾支付能力，同时把停药后支架内血栓与再发心梗的风险讲清楚。

小结

林红教授把两场报告收在同一个词上：前移。她提到，临床上真正可惜的不是没有手段，而是认知不足——尤其秋季招工与招生体检阶段，查出血压、血脂、血糖异常的中青年很多，本人却因没有症状而不当回事。两场报告给出的不只是检查与用药的清单，而是一条从筛查人群、干预时机到药物选择的完整路径——中青年高血压从心率与交感入手，斑块管理从超声影像与长期他汀入手，最终都落在同一件事上：在事件发生之前把风险识别出来，并管得足够久。

参考文献：

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[4] GOLDSTEIN D S. Plasma catecholamines and essential hypertension: an analytical review[J]. Hypertension, 1983, 5(1): 86-99.

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[6] 中国高血压防治指南修订委员会. 中国高血压防治指南（2024年修订版）[J]. 中华高血压杂志（中英文）, 2024, 32(7): 603-700.

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[10] FU J, DENG Y, MA Y, et al. National and provincial-level prevalence and risk factors of carotid atherosclerosis in Chinese adults[J]. JAMA Network Open, 2024, 7(1): e2351225.

[11] MACH F, BAIGENT C, CATAPANO A L, et al. 2019 ESC/EAS guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk[J]. European Heart Journal, 2020, 41(1): 111-188.

[12] 中国血脂管理指南修订联合专家委员会. 中国血脂管理指南（2023年）[J]. 中国循环杂志, 2023, 38(3): 237-271.

[13] JONES P H, DAVIDSON M H, STEIN E A, et al. Comparison of the efficacy and safety of rosuvastatin versus atorvastatin, simvastatin, and pravastatin across doses (STELLAR trial)[J]. The American Journal of Cardiology, 2003, 92(2): 152-160.

[14] YOURMAN L C, CENZER I S, BOSCARDIN W J, et al. Evaluation of time to benefit of statins for the primary prevention of cardiovascular events in adults aged 50 to 75 years: a meta-analysis[J]. JAMA Internal Medicine, 2021, 181(2): 179-185.

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