记忆越来越差，全身查了个遍，问题竟出在“吃饭”上！

*仅供医学专业人士阅读参考

“吃不下饭”一个月，她的大脑留下了不可逆的损伤

撰文 | 医学界报道组

急诊室里的故事

2026年《新英格兰医学杂志》（NEJM）刊载了这样一个病例[1]。

患者是一位62岁的女性，三年前确诊乳腺癌，做了乳房切除术，此后一直带着肺转移瘤生活。近一年，她加入了一项临床试验，同时使用PD-1抑制剂帕博利珠单抗和一种干扰素基因刺激因子（STING）激动剂，肿瘤控制得相当不错。然而一个月前，一切急转直下：

• 嘴里没味、唾液减少、完全不想吃东西，一个月内体重掉了5公斤；

• 原本能一口气走2~3英里，现在走不过一个路口就累得不行；

• 儿子发现她整天昏昏欲睡、对什么都提不起兴趣，短程记忆越来越差；

• 到了最后三天，她根本站不稳，要扶着墙和家具“蹭”着走。

家人紧急将她送往急诊。医生查体时注意到一个细节——颞部凹陷，看起来营养不良。虽然意识清楚、对答切题，但会“虚构”，她把医生当成自己以前的同事，说自己此刻正在自己的店里。5分钟后回忆三个词，一个也记不住。

血常规、电解质、血氨、维生素B12、甲状腺功能……几乎全部正常。头颅CT、脑电图也没有明显问题。

那她到底怎么了？

最像“抑郁”的病，偏偏不是抑郁

精神科会诊的第一反应，是抑郁。

理由看上去很充分，快感缺失、食欲下降、乏力、失眠或嗜睡、对前途绝望，甚至偶尔有自杀念头。这些都是教科书里抑郁的核心症状。如果这是一个普通门诊，患者很可能被直接转去心理科，开一剂抗抑郁药，然后回家。

但会诊医生很快察觉了几个不对劲的地方：

第一，她的情绪并不低落。当她描述自己记忆出问题时，语调轻快、表情生动，和她主诉的绝望完全不一致。真正的内源性抑郁，情感反应通常是迟钝的、与主诉相符的；而她像一个什么都不在乎的孩子。

第二，她的认知损害远超抑郁所能解释的范围。抑郁伴发的认知问题（所谓“假性痴呆”）通常只是决策变慢、注意力不集中、找词困难。而这位患者是严重的顺行性遗忘，根本无法把新信息存进大脑，还伴有典型的虚构。

第三，她站不起来、走不稳。抑郁不会导致共济失调。

总之，这是一个被抑郁症外衣包裹着的器质性脑病。诊断方向，必须从情绪转向大脑本身。

一轮“排雷”：到底是不是大脑出了别的问题？

医生们随后系统排除了一些常见原因：

表：排除一些常见原因

排雷排到这里，剩下的一个名字浮了出来——Wernicke脑病。

被严重低估的营养缺乏性脑病

Wernicke脑病，本质是硫胺素（维生素B1）缺乏导致的急性神经精神综合征。

它由波兰医生Carl Wernicke在1881年首次描述。教科书里写着经典“三联征”：

1. 精神意识障碍；

2. 共济失调；

3. 眼肌麻痹（眼球震颤、外直肌麻痹等）。

一百多年来，几乎所有医学生都被这样教育：这是一种长期酗酒者才会得的病。

但这个刻板印象害了太多人。

研究显示，真正同时出现三联征的患者，只占全部Wernicke脑病的10%~16%；高达71%的患者没有任何眼肌异常，约19%的患者连一个经典症状都没有[2]。尸检发现的患病率（0.8%~2.8%）是临床诊断率（0.04%~0.13%）的20倍以上[2]，也就是说，绝大多数病例在生前被漏诊了。

更关键的是，Wernicke脑病早已不是酒鬼专属。妊娠剧吐、长期肠外营养、严重营养不良、恶性肿瘤、老年独居、艾滋病、长期透析……任何让身体“吃不够、吸收差、消耗快”的状态，都可以触发它[2-3]。

这位患者完全符合，免疫治疗使她味觉异常、食欲极差，一个月几乎没怎么吃东西；肿瘤本身和高代谢状态又在加速消耗微量营养素。虽没有眼肌麻痹，但这反而更符合非酒精性Wernicke脑病的常见表现。

医生采用Caine诊断标准[4]进行诊断，满足以下任意两项即可临床诊断：

• 营养缺乏风险；

• 精神状态改变或记忆障碍；

• 眼球运动异常；

• 小脑功能障碍。

这位患者至少符合前两项（严重营养缺乏+严重顺行性遗忘），同时“站不稳，要扶着墙和家具蹭着走”等症状指向第三、第四项。诊断在治疗的同时就可以成立。

MRI会“说谎”，但它有一个关键线索

虽然最初的头颅MRI只有三年前陈旧梗死的软化灶，没有急性病灶。但医生没有就此罢手，他们加做了一次专门针对乳头体（mammillary bodies）的增强MRI。结果发现双侧乳头体明显强化。

图：增强MRI轴位T1加权图像显示双侧乳头体明显强化（箭头所示）

这是Wernicke脑病极具特征性的影像学表现。原因在于乳头体、丘脑内侧、中脑导水管周围灰质和第四脑室底这一组结构，对硫胺素极度敏感，是葡萄糖代谢最活跃的区域之一；一旦维生素B1不足，它们最先出现毛细血管通透性增加、血脑屏障破坏，在增强MRI上就表现为乳头体强化。MRI对Wernicke脑病的敏感性只有约53%，但特异性高达93%[2,5]。

最残酷的数字：80%会变成永久性遗忘

如果Wernicke脑病没能被及时识别、没能及时补足硫胺素，大约80%的患者会进展为Korsakoff综合征[6]——一种以严重顺行性遗忘、虚构和时间定向障碍为特征的永久性记忆障碍。

Wernicke是急性脑病，Korsakoff是遗留下来的脑损伤，两者本质上是同一疾病的不同阶段[7]。这位患者入院时已经出现虚构，说明她已经进展为Korsakoff综合征，最终诊断为Wernicke-Korsakoff综合征。

治疗上，她接受了大剂量静脉硫胺素，每日三次，连续一周。为什么必须静脉？因为营养不良患者的胃肠道吸收极不稳定，口服维生素B1无法快速提升脑内浓度；而硫胺素是糖代谢的关键辅酶，延迟治疗意味着神经元的不可逆损伤[2,7]。

另一个容易被忽略的临床细节是，如果要输葡萄糖或进食，一定先给硫胺素。葡萄糖代谢会大量消耗维生素B1，先糖后维生素B1，等于火上浇油。

治疗一周后，患者食欲和整体状态好转，但顺行性遗忘没有完全恢复。出院后第二周复查，她能记住三个词了，却完全想不起来自己为什么会有记忆问题——这正是Korsakoff患者典型的疾病自知力缺失。

肿瘤治疗的影像学评价“非常好”，但她的认知功能已遗留不可逆的损害。

写在最后：三个值得记住的提醒

第一，抑郁的诊断要先排除躯体病。当一个人的情绪问题同时伴随记忆明显下降、走路不稳、眼震、长期吃不下饭，精神科医生的第一反应或许不该是抗抑郁药，而是甲状腺、维生素B12、电解质、血氨，以及维生素B1。

第二，肿瘤患者的吃不下从来不是小事。一个月内体重下降超过5%、颞部凹陷、白蛋白走低、味觉改变，都是营养风险信号。规范的肿瘤营养筛查[营养风险筛查2002（NRS-2002）、患者主观整体评估（PG-SGA）]应该在确诊时就开始，而不是等到人站不起来了才介入[8,9]。

第三，怀疑Wernicke脑病，不等化验、不等影像，直接静脉补B1。硫胺素便宜、相对安全、副作用极少，漏诊的代价是永久性的记忆丧失。这是少数几种治早了无害、治晚了终身遗憾的神经急症之一[2,6]。

故事的最后，这位患者在肿瘤医院继续随访，肿瘤控制得很好，但记忆再也回不到从前。

如果她的主治医生在她第一次说“嘴里没味、不想吃饭”时，就多问一句“最近体重降了多少”，如果她在出现记忆下降的第一周就被识别出这不是抑郁，故事也许会有另一个结尾。

参考文献：

[1]Shah SB, Unger RH, Sorg EM. Case 26-2026: A 62-Year-Old Woman with Memory Loss, Anhedonia, and Temporal Wasting. N Engl J Med 2026;395:1113-1121.

[2]Sechi G, Serra A. Wernicke's encephalopathy: new clinical settings and recent advances in diagnosis and management. Lancet Neurol 2007;6:442-455.

[3] Scalzo SJ, Bowden SC, Ambrose ML, Whelan G, Cook MJ. Wernicke-Korsakoff syndrome not related to alcohol use: a systematic review. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2015;86:1362-1368.

[4] Caine D, Halliday GM, Kril JJ, Harper CG. Operational criteria for the classification of chronic alcoholics: identification of Wernicke's encephalopathy. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1997;62:51-60.

[5] Antunez E, Estruch R, Cardenal C, et al. Usefulness of CT and MR imaging in the diagnosis of acute Wernicke's encephalopathy. AJR Am J Roentgenol 1998;171:1131-1137.

[6] Sinha S, Kataria A, Kolla BP, Thusius N, Loukianova LL. Wernicke encephalopathy — clinical pearls. Mayo Clin Proc 2019;94:1065-1072.

[7] Isenberg-Grzeda E, Rahane S, DeRosa AP, Ellis J, Nicolson SE. Wernicke-Korsakoff syndrome in patients with cancer: a systematic review. Lancet Oncol 2016;17(4):e142-e148.

[8] 中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会. 常见恶性肿瘤营养状况与临床结局相关性研究（INSCCS）阶段性成果. 2024.

[9] 《中国恶性肿瘤学科发展报告（2021）》——肿瘤营养研究进展篇. 中国抗癌协会, 2022.

责任编辑：老豆芽

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