推进长期护理保险制度全面建制的关键问题——解读《全民医疗保障“十五五”规划》

近日，国家医疗保障局发布《全民医疗保障“十五五”规划》（以下简称《规划》），标志着我国医疗保障事业步入高质量发展新阶段。《规划》在总体要求中，围绕“公平、法治、安全、数智、协同、科学”六大关键词，系统阐明了“十五五”期间医疗保障建设的总体方向。

值得关注的是，《规划》明确提出“推行长期护理保险”制度，这与2026年3月中共中央办公厅、国务院办公厅印发的《关于加快建立长期护理保险制度的意见》高度衔接，意味着长期护理保险（以下简称“长护险”）已由试点探索阶段迈入全国制度化建设的新时期。围绕长护险制度建设，《规划》重点部署了三方面内容，可概括为“全面建制”“服务完善”与“能力建设”。

一、全面建制：

确立统一、公平、可持续的制度框架

“全面建制”部分着眼于长护险整体政策设计，明确了统筹城乡、多元筹资、公平适度、逐步扩面、多层次建设等核心目标与理念。上述目标源于近十年试点探索所形成的制度共识。其中，统筹城乡打破了以往社会保险因历史原因形成的城乡分割格局，体现了社会保障制度的公平正义价值取向；多元筹资回归社会保险本质，确认“失能照护”为人口老龄化背景下的独立社会风险，需通过多方共担加以应对；公平适度则界定了保障对象、保障内容与保障水平“保基本”的底线原则；逐步扩面延续了我国社会保障制度建设“有序渐进”的发展思路；多层次建设体现了政府与个人在养老责任上的合理分担，即在发展普惠性社会保险的同时，鼓励商业长护险作为有益补充。

二、服务完善：

统一标准、精细管理与质量提升

“服务完善”聚焦长期护理保险服务政策，涵盖统一评估及服务项目、建立相应支付方式、规范定点服务机构、健全长期照护师队伍、加强基金监管等关键环节。

在标准化建设方面，统一失能等级评估标准和服务项目目录是夯实制度基础的重要举措。2021年，国家医保局会同财政部印发《长期护理失能等级评估标准（试行）》，实现全国“共用一把尺子”；2025年，国家医保局发布《国家长期护理保险服务项目目录（试行）》，纳入36项服务项目（含20项生活照护类和16项医疗护理类），实行统一代码和准入管理。“十五五”期间，各地需逐步向国家标准过渡，确保全国范围内准入端和待遇端的一致性。

在支付方式改革方面，针对机构护理、社区护理和居家护理等不同服务模式，各地现行支付方式差异较大：机构护理普遍采用床日付费，居家护理则涵盖按时长、按项目、按服务包、按失能等级及按服务人员资质等多元支付方式。精细化支付设计直接关系制度落地实效，需要根据不同护理模式的特点实施差异化支付策略。

在服务供给与监管方面，《规划》明确提出，要鼓励符合条件的养老服务机构、基层医疗卫生机构等多元主体积极参与，充分盘活现有资源，提升服务效能；同时，推动长期照护师职业化、规范化发展，既着力提升长期护理服务质量，也通过设计明晰的职业晋升路径、提高准入门槛和社会认可度，吸引更多劳动力进入该领域，筑牢人才根基。此外，《规划》强调健全基金监管体系，严防假评估、假失能、假服务等欺诈行为，切实维护基金安全。

三、能力建设：

科技赋能与资源优化配置

“能力建设”从智能化审核、规范长护险文书、提升供给能力、合理布局服务资源、鼓励创新及智能设备应用等多个维度为长护险赋能。在智能化领域，部分地区已先行探索将智能审核、智能设备等嵌入评估、经办、服务及机构管理等环节，未来将进一步扩大应用范围，以技术手段提升管理效率和服务质量。在规范管理方面，鉴于长护险业务流程较长、各地前期政策表述不一，统一全流程文书管理是实现“车同轨、书同文”的重要基础性工作，有助于全国范围内政策执行的一致性。在服务供给与资源布局方面，长护险作为新型社会保险制度，其作用之一在于撬动养老服务产业发展。随着机构护理和居家护理模式日趋成熟，各地护理机构及从业人员快速增长。合理的政策设计应既激发市场活力，又实施规范化管理。尤其在农村、山区等商业机构进入意愿较低的地区，如何依托当地既有资源提升服务可及性，是确保制度惠及全体失能人员的关键。同时，服务资源的空间布局也需科学引导，避免因规划僵化抑制机构积极性，或因无序扩张造成资源浪费。

综上所述，《全民医疗保障“十五五”规划》为长护险制度从试点走向全面建制阐明了工作重点。通过“全面建制”筑牢制度根基，“服务完善”打磨运行细节，“能力建设”强化支撑保障，我国长期护理保险制度将更加公平、更可持续、更具效能，为应对人口老龄化、提升失能人员生活质量提供坚实制度保障。

作者 | 陈诚诚 北京科技大学文法学院副教授

来源 | 中国医疗保险

编辑 | 符媚茹 崔俊阁 陈嘉蕾

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