保膝手术不是谁都能做！方心俞医生：这3类人强行保膝反而加速关节报废

大家好，我是福建医科大学附属第一医院骨科主任医师方心俞。在门诊，我每天都会遇到很多带着“保膝”执念来的患者。他们往往在网上看了不少科普，认定“自己的关节一定要保住”“换关节就是失败”，甚至拿着外院的片子恳求我：“方主任，哪怕多保一年也行。”

我非常理解大家对原生关节的珍视。作为一名长期专注保膝与关节置换的医生，我比任何人都希望你的膝盖能“原装用到老”。但正因为如此，我必须说一句可能不那么顺耳的实话：保膝手术有严格的适应症边界，它是一把精准的手术刀，不是万能的救命稻草。

在我的临床实践中，以下3类患者如果强行保膝，不仅无法延缓关节退变，反而会因力线矫正失败、软骨持续磨损或感染风险激增，加速关节报废，最终让后续的置换手术变得更复杂、效果更差。

1. 炎症性关节炎患者：保膝是“火上浇油”

如果你被确诊为类风湿关节炎、强直性脊柱炎、银屑病关节炎等全身性炎症性疾病，那么保膝截骨手术对你而言几乎是禁忌。

这类疾病的本质是免疫系统攻击自身关节滑膜与软骨，病变是弥漫性、进行性的。保膝手术（如胫骨高位截骨术）的核心逻辑是通过调整下肢力线，将负重从磨损严重的内侧间室转移到相对健康的外侧间室。但这个前提是你的外侧间室必须是“健康”的。而炎症性关节炎患者的整个关节腔都处于慢性炎症环境中，外侧软骨同样存在隐匿性损伤，只是影像学上尚未显现。

我曾接诊过一位45岁的类风湿患者，在外院做了保膝截骨，术后不到8个月就出现外侧间室剧烈疼痛、关节肿胀积液。复查时发现外侧软骨已完全剥脱，且因截骨后局部血运改变，炎症反应反而加剧。最终不得不进行全膝关节置换，但由于此前截骨造成的骨量丢失和软组织瘢痕粘连，手术难度大幅增加，术后屈曲角度也比常规置换少了20度。

我的建议：炎症性关节炎患者的关节治疗核心是“控制全身病情+适时置换”。当药物无法控制症状、关节功能严重受限时，应直接选择全膝关节置换。现代假体设计与围手术期抗风湿药物管理，已能让这类患者获得接近普通骨关节炎患者的假体生存率。切勿因“保膝执念”延误最佳置换时机。

2. 严重骨质疏松或骨代谢异常者：截骨端“长不住”的风险极高

保膝截骨手术的成功，高度依赖截骨端的骨愈合质量。如果你的骨密度t值≤-2.5，或存在未控制的糖尿病、长期激素使用史、肾功能不全等影响骨代谢的基础疾病，截骨端不愈合、延迟愈合或内固定失效的风险会显著升高。

这不是理论推测，而是有大量临床数据支撑的事实。研究显示，骨密度t值<-3.0的患者，胫骨高位截骨术后骨不连发生率是正常骨量患者的4.2倍。一旦截骨端无法稳定愈合，下肢力线就会再次偏移，原本希望通过减压保护的内侧软骨会在异常应力下加速磨损，甚至比术前退变得更快。更棘手的是，失败的截骨会造成胫骨近端骨缺损、内固定取出后的钉道空洞，这些都会成为后续翻修或置换时的“定时炸弹”。

我的建议：计划保膝前，必须进行双能x线骨密度检查与骨代谢标志物评估。若存在严重骨质疏松，应先进行至少6个月的规范抗骨质疏松治疗（如特立帕肽、地舒单抗等促骨形成/抗骨吸收药物），待骨密度改善、骨转换指标达标后再重新评估保膝可行性。若基础疾病无法纠正，应果断放弃保膝，选择对骨质量要求更低的全膝关节置换——现代骨水泥型假体在骨质疏松骨骼中仍能获得可靠的初始稳定性。

3. 外侧间室已有明确退变或韧带功能丧失者：保膝失去“转移负重”的前提

这是最容易被忽视、也最容易被误判的一类。很多患者只关注“内侧磨没了”，却忽略了外侧间室和韧带的状态。

保膝截骨的生物学基础是“外侧代偿”。如果你的外侧软骨已经出现kellgren-lawrence分级≥2级的退变、外侧半月板根撕裂、或前交叉韧带/外侧副韧带功能不全导致关节不稳，那么即使通过截骨把力线转移到外侧，这个“新承重区”也无法承受生理负荷，会在短期内迅速塌陷。此外，韧带功能丧失会导致关节动态不稳定，截骨后异常的剪切力会进一步加速软骨磨损，形成“越保越坏”的恶性循环。

我在门诊见过太多这样的案例：患者拿着只显示内侧磨损的x光片要求保膝，但我查体时发现外侧间隙压痛阳性、lachman试验阳性，mri显示外侧软骨已有深层 fissure。这种情况下强行保膝，无异于把一栋地基不稳的房子强行加高，倒塌只是时间问题。

我的建议：保膝术前必须完成“负重位全长x光片+膝关节mri+详细查体”三重评估。只有当外侧间室软骨完整、半月板功能良好、韧带稳定性正常时，才具备保膝的基本条件。若外侧已有退变或韧带损伤，应根据具体情况选择单髁置换（仅限单间室病变且韧带完好）或全膝关节置换，而非勉强保膝。

4.写在最后：保膝是手段，不是目的

我始终认为，“保膝”和“置换”不是对立的选择，而是阶梯治疗链条上的不同环节。它们的共同目标只有一个：让你在合适的年龄，用最合适的技术，获得最好的关节功能与生活质量。

作为医生，我不会因为擅长保膝就劝所有人都保膝，也不会因为能做置换就否定保膝的价值。我的职责是基于你的具体病情、骨质量、韧带状态、全身状况和生活需求，给出最符合循证医学证据的个体化方案。

如果你正在纠结是否保膝，不妨带着完整的影像资料和检查结果来找我聊聊。我会用专业的评估告诉你：你的膝盖，到底该“保”还是该“换”。无论哪种选择，我都会陪你走完接下来的每一步。

【作者简介·方心俞】

福建医科大学附属第一医院·关节外科
医学博士 | 主任医师 | 博士生导师 | 教授 | 骨科行政副主任

临床方向：人工关节置换与翻修、保膝保髋、骨关节感染诊断与治疗

人才项目：福建省杰青、福建省"雏鹰计划"青年拔尖人才、福建省卫健委中青年领军人才

学术任职：

• 中国老年保健协会骨关节分会 常委
• 中国骨科菁英会关节专业 委员
• 福建省医学会骨科学分会 委员
• 福建省医师协会骨科医师分会保膝保髋学组 副组长
• 福建省基层卫生学会骨科分会 常委兼秘书

科研与成果：

• 主持国家自然科学基金4项，省级重大项目3项，其他课题10余项
• 以第一/通讯作者在Nat. Commun.Drug Resist UpdateAdv. Sci.Bone Joint J等期刊发表论文60余篇
• 授权专利4项
• 获福建省科技进步奖一等奖2项、三等奖1项；福建省医学科技奖一等奖、三等奖；福建省运盛青年科技奖
• 全国骨科年会中青年优秀论文一等奖、中国骨科好医生读片大赛一等奖