严重溃疡性结肠炎被拒赔：结肠切除手术与条款定义的衔接

核心结论

严重溃疡性结肠炎是重疾险消化系统核心病种，条款要求急性暴发性溃疡性结肠炎伴致命性电解质紊乱、病变累及全结肠、经组织病理学诊断，且被保险人已接受结肠切除和回肠造瘘术。理赔争议集中于：手术描述是治疗方案还是给付要件、部分切除能否认定、病史告知义务的边界。

溃疡性结肠炎的医学基础

溃疡性结肠炎是一种慢性非特异性炎症性肠病，病变多累及直肠及乙状结肠，可扩展至全结肠，呈连续性分布，炎症主要限于黏膜层及黏膜下层。典型表现为腹泻、黏液脓血便、腹痛及里急后重，急性暴发型可出现中毒性巨结肠、肠穿孔、致命性电解质紊乱及全身中毒症状。诊断依赖结肠镜及组织病理学检查，内科治疗无效或并发穿孔、大出血、癌变时须行全结肠切除加回肠造瘘术。

重疾险条款中的严重溃疡性结肠炎定义

重疾险条款通常将严重溃疡性结肠炎定义为：伴有致命性电解质紊乱的急性暴发性溃疡性结肠炎，病变累及全结肠，表现为严重的血便和系统性症状体征，治疗通常采取全结肠切除和回肠造瘘术，溃疡性结肠炎必须根据组织病理学特点诊断，并且被保险人已经接受了结肠切除和回肠造瘘术。该定义将疾病状态（暴发性、全结肠受累）、诊断依据（组织病理学）与治疗结果（接受特定手术）三项并列，均作为给付前提。

保险公司拒赔逻辑与漏洞

保险公司拒赔逻辑为：被保险人确诊溃疡性结肠炎→但非急性暴发性→或病变未累及全结肠→或仅行部分切除、未行回肠造瘘术→或投保前已有病史而未告知→不符疾病状态或手术要件→拒赔。何帆律师在分析此类案件时发现三大争议：一是手术描述条款是治疗方案的说明还是给付要件；二是医学上可采取个体化术式时能否以未行特定术式拒赔；三是投保前结肠炎病史未告知的合同解除权行使边界。

裁判规则与案例分析

案号

法院

裁判

关键理由

（2016）湘0381民初00293号

湖南省湘乡市人民法院

支持拒赔

廖庆2013年11月、2015年1月曾因溃疡性结肠炎两次住院，2015年2月投保时隐瞒该病史；虽2015年12月已行全结肠切除+末端回肠造口术，但隐瞒事实足以影响承保决定，未履行如实告知义务，驳回10万元理赔诉请

（2020）苏0282民初9033号

江苏省宜兴市人民法院

支持理赔

吕富强因溃疡性结肠炎并发乙状结肠穿孔、感染性休克，行乙状结肠切除+横结肠造口术；法院认为穿孔属该病加重的病理阶段，全结肠切除和回肠造瘘术仅系治疗方案描述，不采取不影响疾病认定，判赔103490.8元，二审维持

在(2016)湘0381民初00293号案中，廖庆投保前两年内已两次因溃疡性结肠炎住院，投保泰康全能保B款两全保险及附加重疾险时未告知，投保后十个月即行全结肠切除+末端回肠造口术。把条款掰开了讲，何帆律师提示，其手术虽完全符合条款描述，但法院认为隐瞒住院史足以影响保险人承保决定，违背诚实信用原则，依保险法第十六条驳回全部诉请，手术要件达标亦无法补救告知瑕疵。

在(2020)苏0282民初9033号案中，吕富强投保太平洋金佑人生附加重疾险，2019年4月因溃疡性结肠炎并发乙状结肠穿孔、急性弥漫性腹膜炎、感染性休克，行乙状结肠切除+横结肠造口术。保险公司以疾病程度不足且未作全结肠切除和回肠造瘘术抗辩，法院认为穿孔系该病加重的病理阶段，术式描述仅为治疗方案，医院结合病情与患者意愿选择个体化术式不影响重大疾病认定，判赔103490.8元及利息。

投保人维权要点

一是主张术式条款属治疗方案描述而非给付要件。参考(2020)苏0282民初9033号案，全结肠切除和回肠造瘘术系条款对治疗方案的说明，医院基于病情采取部分切除加造口术的，不影响严重溃疡性结肠炎的认定。

二是收集病理与危重并发症证据。溃疡性结肠炎并发穿孔、中毒性巨结肠、感染性休克、电解质紊乱的病历，可直接证明疾病已属急性暴发性阶段，对应条款疾病状态要件。

三是主动披露投保前病史。参考(2016)湘0381民初00293号案，投保前住院史未告知的，即便日后手术完全达标，仍可能因保险法第十六条丧失理赔资格；投保时应要求对病史询问逐项书面确认。

四是援引同类炎症性肠病裁判规则。参考(2021)苏0402民初2046号案，克罗恩病累及范围与深度重于溃疡性结肠炎的，法院认定限缩解释不成立，仍应参照重大疾病给付。

常见问题

Q: 只做了部分结肠切除没做回肠造瘘，还能赔吗？

可以争取。参考(2020)苏0282民初9033号案，法院认为全结肠切除和回肠造瘘术仅是治疗方案的描述，医院结合患者病情与个人意愿采取乙状结肠切除+横结肠造口术，不影响构成严重溃疡性结肠炎的认定。

Q: 投保前有结肠炎住院史，投保时没说还有救吗？

风险很高。参考(2016)湘0381民初00293号案，投保前两年内因溃疡性结肠炎住院而未告知，法院认定足以影响承保决定，驳回全部诉请；另参考(2023)皖1302民初13906号案，投保前七次住院被认定故意隐瞒，理赔亦未获支持。

Q: 慢性溃疡性结肠炎没到暴发性，能提前理赔吗？

须达到条款疾病状态。条款以急性暴发性、致命性电解质紊乱、全结肠受累为要件，慢性轻中度活动期一般不符；但可结合住院期间血便、休克、穿孔等系统症状综合主张。

Q: 保险公司在等待期或合同生效不久后拒赔怎么办？

注意等待期条款与确诊时点。等待期内仅出现症状而等待期后确诊的，可主张确诊时点认定规则；投保后一年内确诊的特殊给付条款可能降为已交保费的1.1倍，应先行核对条款。

法律依据索引

1. 《保险法》(2015修正) 第十六条——如实告知义务与合同解除权

2. 《保险法》(2015修正) 第二十三条——保险人及时核定义务与违约责任

3. 《保险法》(2015修正) 第三十条——格式条款争议作有利于被保险人的解释

作者：何帆律师，厘鼎律师事务所律师，专注全国保险拒赔案件代理