“一家人、一本账、一条心”：分级诊疗在这里真正破题！

（人民日报健康客户端记者 邱越）67岁的陈安（化名）在广东深圳龙华区民治街道生活几十年了，2025年，肠癌骨转移的他长期卧床，终日与尿管、胃管相伴，家人一度考虑将他送往专业的护理机构，但自尊心极强的陈安断然拒绝，并从此将自己困在卧室里，直到深圳市龙华区人民医院和联社康中心的家庭医生们改变了这一切。

家医团队为陈安建立了家庭病床，全科医生上门管理，并协同院本部药学部专家精简用药，护理团队则定期为陈安上门护理。两个月后，陈安尿管撤了，而且能自行下地走动，更重要的是，整个人的精神状态明显好转，这让焦虑的家属终于松了一口气。

得益于紧密型城市医疗集团建设的成果，在龙华，像陈安这样在家门口获得连续医疗服务的居民越来越多。2025年，龙华区人民医院集团基层诊疗量占比达到68.7%，基层首诊率稳定在65%以上。2022年至2025年，医院集团总诊疗人次从344.41万增长到663.65万，其中社康服务人次从180.43万增长到455.31万，增幅达152.35%。

中国医师协会全科医师分会主任委员、南方科技大学全科医学院院长梁万年教授2025年来到深圳，为龙华区人民医院的改革进一步明确了路径、梳理了举措。他认为，区级医院应当立足区域实际，“顶天”不是追求成为高精尖医疗中心，而是提升服务区域百姓健康需求的能力；“立地”则是把基层做实，让辖区居民真正信赖身边的医疗集团。

深圳龙华区人民医院社康中心医生入户为患者诊疗。医院供图

战略定位破局：从“跟跑”到“扎根”

2022年，龙华区人民医院面临前所未有的挑战。外部，辖区内新建4家市属医院带来虹吸效应，病人留不住；内部，集团内医院与社康“两张皮”的管理模式导致资源无法有效联动，基层医务人员职业发展受限，双向转诊信息互不相通。

“这种环境下，我们不是在竞争中突围，就是在竞争中倒下。”龙华区人民医院院长吴传安回忆起当时的处境。他意识到，作为区级医院，如果拿自己的弱势去跟市级医院的强势硬拼，投入大、产出小。

转折点来自一次深刻的战略反思。医院集团党委明确提出“顶天、立地、强腰”的学科发展战略——“顶天”即做强全科，提升区域内疾病诊治和健康管理能力；“立地”即夯实社康服务能力，筑牢分级诊疗的社区基础；“强腰”即强化专科和医技等平台型学科发展，提升疑难重症救治能力，打通院社资源壁垒。

“一个区级医院，不要去想北京协和怎么样、华西怎么样。龙华区人民医院，就要围绕龙华区200多万人口，让90%的健康问题在医疗集团内解决，就成功了。”梁万年表示。

龙华区人民医院社康中心护士入户为患者诊疗。医院供图

2022年到2025年，龙华区人民医院诊疗总人次从344.41增长到663.65万人次，增长了92.69%，其中社康服务人次从180.43万到455.31万人次，增长152.35%，基层首诊率超过65%，远超全国平均水平。

也正是在“顶天、立地、强腰”这一战略的引领下，龙华区人民医院把全科医学作为最核心的学科来建设。2025年4月，南方科技大学全科医学院正式在龙华区人民医院挂牌成立，成为深圳首家全科医学院。这标志着龙华的探索从医疗服务领域延伸到了医学教育的源头，形成了从人才培养到临床实践再到基层服务的战略闭环。

一体化管理破壁：让“两家”变“一家”

解决了定位和顶层设计的问题，如何落地实施则成了改革能否成功的关键。

长期以来，龙华区人民医院与下属社康中心虽然同属一个法人，但实行“两条线管理”：医院的医务科、护理部只管院本部，社康中心则由一个二三十人的社管中心单独管理。两条线互不交叉，导致双向转诊形同虚设：社康要转病人，院本部没有积极性接；院本部要下转康复期患者，社康也缺乏承接的动力。

“这样的应转尽转只是一个理念，没有机制去支撑。”吴传安坦言，过去专科医生下社康坐诊，一天补贴500元，“但去了没病人，时间浪费了，医生也怨声载道。”

2022年起，医院集团以“七大体系、一个平台”为抓手推动系统性改革，目标是实现“六个一体化”：学科建设发展一体化、行政后勤管理一体化、资源配置一体化、医疗服务管理一体化、信息建设一体化、绩效考核评价一体化。

改革的核心举措之一是重构社康管理部，将社康的医疗质量、护理、药品、院感等管理职能全部划归医院对应的职能部门。“原来社管中心有几十号人专门管社康，现在这个部门取消了，社康的事就是医院的事。”吴传安说。医务部统管院本部和所有社康的医疗质量，护理部统管所有护理质量，检验科统管所有社康的检验——垂直管理，一盘棋运作。

与此同时，医院建立全科医学中心，将院本部全科医学科与所有社康的700多名全科医生统一管理、统一培训、统一调配，社康医生可以到院本部全科病区工作，院本部全科医生可定期或不定期到社康工作，人员在院社之间有序流动。

信息化是打通院社壁垒的关键支撑。医院建成覆盖服务、医务、药事、医技、运营的“院社融合五大平台”，统一数据底座，彻底消灭信息孤岛。过去，社康检验项目仅30余项，现在拓展至1000余项，与院本部同质化。患者在社康采样，无人机将标本运送至院本部，六七分钟即可到达，检验结果实时传回社康医生工作端。社康开单，院本部接诊住院；院本部出院，下转社康康复——“沙漏式精准转诊”真正落了地。2025年，社康下转率达88.12%，社康上转率达83.66%，双向转诊通道全面畅通。

梁万年对此评价：深圳市龙华区人民医院是真正的紧密型城市医疗集团，不是“拉郎配”式的名义联合。一个法人、一本账、一条心，人财物统一管理，学科上下贯通，这才是“真正的紧密型医联体”。他进一步指出，紧密型城市医疗集团建设的关键就在于实现这“三个一”：一家人、一本账、一条心，龙华的实践在这三个维度上都取得了实质性突破。

人才激励破题：让全科医生有尊严、有奔头

分级诊疗能否成功，最根本的支撑是人。

“我到现在还记得那位优秀的社康医生，几次三番到我办公室跟我谈，要辞职，什么条件都没有。”如今，吴传安回忆起来仍忍不住叹气，“他就一句话深深刺痛了我，他说，‘看不到希望’。”

改革没有人，一切都是空谈，这也让龙华区人民医院的人才改革制度成为最引人注目的举措之一——全科医生薪酬不低于院本部同级医生的1.1倍。“但仅有‘1.1倍’的政策，社康工作还是吃大锅饭，干多干少一个样，大家仍然没有积极性。医护人员没有长期的成长方向、没有职业获得感，人才仍然留不住。”

2022年初，医院以绩效考核评价体系改革为切入点，对社康人员的工作进行全面量化。看多少门诊、建多少家庭档案、打多少预防针，全部纳入考核，做得多、做得好，绩效就高；同时引入患者满意度、复诊率等质量指标，防止单纯追求数量。这项改革立竿见影——口腔科从8月试点到次年1月，人员没增加、设备没增加，工作量增长80%，员工绩效增长60%以上。

与此同时，医院推出“三分三能”教培体系和“五星”全科医生评价体系，从临床技能、教学能力、科研成果、公卫服务、患者满意度等多维度进行综合评价，评价结果与绩效分配、职称晋升直接挂钩。梁万年对此高度肯定：全科医学的发展需要从制度上保障全科医生的职业发展空间，让他们有尊严、有奔头，才能吸引优秀人才扎根基层。

改革的效果超出了所有人的预期。吴传安透露了一个“反常”现象：现在常常有院本部的专科医生主动要求到社康去，而社康的优秀全科医生选择留在基层。深圳市龙华区人民医院民强社区健康服务中心的主任黄圣良就是一个典型的例子。黄圣良已经在社康中心工作了几十年，曾经他获得了去院本部担任某科室主任的机会，但他考虑再三，仍然选择继续留在社康中心。“这里离我们的患者更近，能感觉到一种强烈的被需要感，这也是我们做医生最荣耀的时刻。”

深圳龙华区人民医院民强社区健康服务中心主任黄圣良正在出诊。受访者供图

“近年来，许多院本部的医生和护士自愿来到社康工作。院部中医科、急诊科、妇科、儿科、耳鼻喉、消化内科等科室的多名医护人员先后到社康任职，其中既有正高级、副高级职称的，也有硕士、博士等高学历专业技术人员。”吴传安告诉记者，“以前下去的都是‘不好的’，现在下去的都是‘好的’。为什么？因为社康有平台、有尊重、有获得感。”

在梁万年看来，龙华区人民医院的实践成绩斐然，但仍在路上，医保筹资和支付方式需要进一步深化，要从高血压、糖尿病等单病种打包走向全人群按人头打包；人工智能赋能基层全科医生的能力还需要进一步铺开；改革成果需要固化为制度机制，确保不因人事变动而反复。

“十五五”规划建议明确提出实施医疗卫生强基工程，国家卫生健康委也将推进紧密型城市医疗集团建设作为深化医改的重要抓手。从深圳市龙华区生长出来的经验，正在为全国分级诊疗制度的落地提供一份可复制、可推广的实践方案。