青年人高血压控制不佳诱发卒中！马云枝教授用中医药这样治

河南中医药大学第一附属医院马云枝教授治脑病数十年，于青年卒中一途所见渐多。来诊者多在二三十岁之间，正当家国两肩担承之年，一朝病倒，肢废语謇，其苦较之老者尤甚。

今将马云枝教授诊治的青年卒中验案二十有一例汇编，依发病原因分作四组：不良生活方式所致者九例（案一至案九），高血压控制不佳所致者九例（案十至案十八），脑血管畸形与先天发育异常所致者二例（案十九、案二十），另有大量饮酒诱发合并脑低灌注者一例（案二十一）。每案依“概况与病史—四诊与查体—辨证—治法与方药—按语”五段次第呈现，务求还原临证现场。

【案十　男，35岁】

概况与病史

患者既往有高血压病史，平素疏于控制，既未规律服药，亦少监测血压。事务繁多，加班亦是常事，作息因之紊乱。2023年1月15日上午9时许，患者正接打电话时突然意识不清，右侧肢体无力，家属急呼120送至当地县中医院。经检查提示急性脑梗塞，当即予溶栓及其他抢救处理，病情未减反重，遂转市中心医院继续救治。头颅核磁显示左侧额颞顶枕岛叶皮层及皮层下、基底节区大面积急性期梗死。经对症治疗后病情渐趋稳定，惟遗留构音不清、右侧偏瘫，遂来诊。

四诊与查体

来诊时患者呈慢性面容，神情憔悴，发音含糊。右手掌指关节挛缩，右上肢远端肌力0级、近端肌力3级，右侧鼻唇沟变浅。舌质暗淡，苔薄白，脉细无力。

辨证

西医诊断为大面积急性期脑梗死；中医诊断为中风，证属气虚血瘀。其辨在四端：一在脉，脉细无力，细为血少、无力为气衰，气血两亏之象已露；二在舌，舌质暗淡而苔薄白，暗淡主气虚血弱、瘀阻脉络，薄白则里热未炽，与痰热腑实之黄腻苔迥别；三在症，偏瘫废用、构音不清，是气虚不能帅血、脉络瘀阻、筋脉肌肉失养之候；四在因，患者长期伏案熬夜、思虑劳心，脾主思，思虑过度则伤脾，脾弱则气血生化之源不旺。四者相合，故断为气虚血瘀。

治法与方药

治以补气活血通络，方选补阳还五汤加减。处方：黄芪、当归、川芎、炒白芍、熟地黄、红花、人参、蜈蚣、杜仲、川牛膝、石菖蒲。

补阳还五汤出自清代王清任《医林改错》，原方重用黄芪为君，配少量活血药，取“气旺则血行、瘀去则络通”之意。本案黄芪用至50g，为全方之君，大补元气；人参9g另补脾肺之气，与黄芪相须，双补先后天之元气，是本方重用补气之落点。当归、川芎、红花活血行血，助黄芪推动血行；炒白芍、熟地黄养血滋阴，一则防活血之品耗血，二则久病阴血暗耗，须预为填补。蜈蚣一味，性善走窜，搜剔脉络之瘀，非草木之品所能及。杜仲、川牛膝补益肝肾、强健筋骨，兼引血下行；石菖蒲开窍豁痰、醒神益智，针对构音不清、神识欠清而设。

按语

本案最堪玩味者，在于病机链条的完整。马云枝教授特别点出，患者“长期伏案熬夜加班，日久思虑伤脾，脾弱则气血生化不旺”，而“血管无气必停留为瘀”。由思虑伤脾，到气血生化不足，再到气虚不能帅血、瘀血痹阻脉络，一条因果链环环相扣。青年卒中之所以不同于老年，正在于其“虚”多起于后天劳倦，而非先天精血自亏——脾为气血生化之源，脾一伤，则气之源绝。本案重用黄芪50g配人参9g，正是冲着这条链条的源头去的。

熟地黄、炒白芍二味，在活血通络的方阵中看似寻常，实有深意。患者发病虽急，就诊时却已见右手掌指关节挛缩，此为久病入络、筋脉失养之征。《素问·上古天真论》言“四八，筋骨隆盛，肌肉满壮”，三十五岁正当筋骨充盛之期，而患者已现挛缩，提示阴血亏耗、肝肾不足之势已成。熟地黄滋肾填精、炒白芍养血柔肝，与杜仲、川牛膝补肝肾之品相配，为“久病及肝肾”预作铺垫。

情志一端，患者“神情憔悴”，又叙其事务繁多、经常加班、调处民事纠纷。此类案牍劳形、情志内耗之职业，最易肝郁气滞，气滞则血瘀。方药以石菖蒲开窍安神，兼顾神机；若见心烦、夜寐不安，可考虑酌加首乌藤、茯神以宁心安神，或入郁金、北柴胡以疏肝解郁。

临床提示：此类大面积梗死而脉见细无力者，气虚为本已无疑，重用黄芪当属正治；然黄芪量大易壅滞助热，须以活血之品相配，并留意复诊时苔转黄腻、腑气不通之变，此时当参通腑泄浊之法，不可一味补益。

【案十一　男，46岁】

概况与病史

患者既往有高血压病史2年余，平素生活作息欠规律。近月来经常出现头晕脑胀，伴失眠多梦、健忘乏力、二目干涩、咽干口苦、大便秘结。2023年4月，患者先后于当地医院及某省级三甲医院诊疗，查头颅MRI提示顶叶多发脑梗死，CTA未见明显异常。因症状未得缓解，为进一步治疗来诊。

四诊与查体

来诊时呈慢性病容，神情憔悴，左侧鼻唇沟变浅。舌质红，苔黄腻，脉弦数。

辨证

西医诊断为顶叶多发脑梗死；中医诊断为中风，证属肝阳上亢、肝风上扰。其症候群层层相扣，正是一条肝阳化热、灼伤阴液的完整链条：头晕脑胀，是肝阳偏亢、风阳上扰清窍；失眠多梦，是肝阳有余、化热扰心，神不安舍；健忘乏力，是肾精不足、脑髓失充，兼气血为之耗；二目干涩，是肝阴不足、目失所养；咽干口苦，是肝火内炽、胆热上溢；大便秘结，是热灼津液、肠腑失润。舌红苔黄腻，红主热、腻主湿，示肝经湿热痰火交蒸；脉弦数，弦为肝脉、数则为热，与肝阳化火之象相合。诸症合参，故断为肝阳上亢、肝风上扰。

治法与方药

治以平肝熄风、清热活血、补益肝肾，方选天麻钩藤饮加减。处方：天麻、钩藤、煅石决明、陈皮、盐杜仲、桑寄生、红花、黄芩、首乌藤、茯神、丹参、川芎、羌活、葛根、蜈蚣3条。

天麻钩藤饮系现代胡光慈《中医内科杂病证治新义》所立，主治肝阳偏亢、肝风上扰之头痛眩晕。方中天麻、钩藤、煅石决明平肝熄风为君，石决明质重潜降，使上亢之阳得以下潜；黄芩苦寒，清肝经之热；盐杜仲、桑寄生补益肝肾，意在“清上实下”——上则潜降其风阳，下则培补其肝肾，标本兼顾。首乌藤30g配茯神30g，为全方安神之重，专对失眠多梦而设，首乌藤养心安神、茯神宁心定志，二味皆重用，可见对神志一端的着意。丹参30g活血祛瘀，与红花、川芎共成活血通络之势，丹参一味功兼养血，可补活血之品耗血之弊。羌活、葛根升散清阳、疏通经络，葛根尤善升发脾胃清阳之气、濡润筋脉。蜈蚣3条搜剔络脉之瘀，使潜降之余不留滞。

按语

本案的辨识眼目，在于把一组看似零散的症状串成一条病机链。若单看头晕、失眠，易误作心脾两虚；单看健忘乏力，易误作气虚。而马云枝教授将其合观，由头晕脑胀、二目干涩、咽干口苦、大便秘结一路读下来，肝阳化热、灼伤阴液之象昭然，故立平肝熄风、清热活血、补益肝肾三法并行。

叶天士《临证指南医案·中风》论中风“身中阳气之变动，肝为风脏，因精血衰耗，水不涵木，木少滋荣，故肝阳偏亢，内风时起”，其治以“缓肝之急以熄风，滋肾之液以驱热”，更揭出“介以潜之，酸以收之，厚味以填之”三法，即所谓“清上实下”。

本案煅石决明之重镇，是“介以潜之”；盐杜仲、桑寄生之补肝肾，是“厚味以填之”。水不涵木、木少滋荣，正是本案肝阳偏亢的由来——年近五旬，精血渐耗，水不能涵木，木失滋荣而化风，其理与年高之人同源，惟患者以高血压久病为先导，病势更急。

情志一线，本案尤须着笔。失眠多梦、健忘乏力，既关肝阳扰心，亦关久病耗神。原方以首乌藤、茯神为安神组合，重用至30g，正是冲着这一端去的。若复诊失眠仍著、心烦不宁，可考虑参甘麦大枣汤养心安神之意，或入酸枣仁、合欢皮以增宁神之力。

久病一端，本案亦有可论。肝阳上亢之根，既在精血不足、水不涵木，则补益肝肾即是治本，而非徒事潜降——原方盐杜仲、桑寄生正着眼于此。若迁延日久、腰膝酸软、眩晕不除，可参左归丸、一贯煎之意，酌加熟地黄、山茱萸、枸杞子以滋水涵木。

临床提示：本案提示“二目干涩、咽干口苦、大便秘结”这一组“上热下燥”之症，是肝阳上亢化热伤阴的辨证眼目；此类患者若见舌红转绛、脉数不减，须防肝风内动、热扰神明，用药当加重潜降与清热之力。

【案十二　男，41岁】

概况与病史

患者以“左侧肢体麻木无力7月余”为主诉来诊。既往有高血压病史5年余，未规律用药控制。2023年1月19日晚上8时左右，患者出现左侧肢体麻木无力，休息后未见改善，急至当地区医院，查颅脑核磁提示多发腔隙性脑梗。经治疗后病情稳定，现仍遗留左侧颜面及肢体麻木，且畏寒怕风，为进一步治疗来诊。

四诊与查体

来诊时呈慢性病容，精神一般，左侧鼻唇沟变浅。舌暗红，苔白腻，脉弦滑。

辨证

西医诊断为多发腔隙性脑梗死；中医诊断为中风，证属风痰上扰。其辨有三：一在症，肢体麻木、颜面麻木，是风痰阻滞经络、气血不达四末；畏寒怕风，是风邪外袭、卫外不固，痰湿内蕴之人腠理疏松，故易为风所乘；二在舌，舌暗红而苔白腻，暗红主络有瘀滞，白腻主痰湿内盛；三在脉，脉弦滑，弦主风、滑主痰，风痰之象并见于脉。患者虽有高血压5年余，然血压未得控制，久则痰湿内生、风痰相煽，闭阻脉络，故见麻木。麻木而非废用、病在腔隙而非大面积，提示痰阻经络尚浅，病势相对为轻。

治法与方药

治以化痰祛风、健脾祛湿为主，方选半夏白术天麻汤加减。处方：姜半夏、白术、天麻、茯苓、陈皮、炙甘草、蜈蚣3条、烫水蛭。

半夏白术天麻汤出自清代程钟龄《医学心悟》，原为治风痰眩晕而设，由半夏、天麻、茯苓、橘红、白术、甘草、生姜、大枣组成。本案取其化痰熄风、健脾祛湿之意：姜半夏燥湿化痰、降逆和胃，为化痰之要药；天麻平肝熄风，专治风痰上扰之眩晕麻木，用量至20g，为全方之重，意在借其熄风之力以通络；白术、茯苓健脾渗湿，脾健则湿无所生，是“治痰先治脾”的落点；陈皮理气化痰，气行则痰消；炙甘草调和诸药。全方仅八味，为全部病例中药味最少者，看似单薄，实则方精药专——所治者风痰一证，诸药皆为此而设，无一味旁骛。另加蜈蚣3条、烫水蛭5g两味虫药，则是在化痰祛风之外，佐以搜剔通络，针对络中久留之痰瘀。水蛭善破瘀血、通经络，蜈蚣善走窜搜风，二味合用，使痰风去而脉络通。

按语

本案处方之简，恰是马云枝教授“方精药专”心思的体现。八味之中，化痰、熄风、健脾三路分明，各有所司，不杂一味。青年卒中恢复期而见麻木者，若盲目堆砌活血化瘀之品，反易耗气伤正；痰湿未化而先事攻瘀，痰瘀胶结更甚。本案先以半夏白术天麻汤化痰祛风、健脾治本，再以两味虫药点通络之睛，轻重主次判然。

“畏寒怕风”一症，是本案辨证的关键眼目。患者痰湿内盛，脾虚不能运化，卫气亦因之不足，腠理不密，故风邪易袭。此与阳虚畏寒有别——脉不沉迟而弦滑，苔不白滑而白腻，可知畏寒非阳气虚衰，乃风痰内扰、卫外不固使然。治当化痰祛风以治其本，卫气充足则风无所乘。

患者病程已7月余，属恢复期，且有高血压5年余之底。本方未备补肝肾之品，然久病及肝肾、久病入络之理不可不察。若复诊麻木不除、兼见腰膝酸软或筋脉拘急，可考虑酌加杜仲、川牛膝、桑寄生以补益肝肾、强健筋骨，参地黄饮子或独活寄生汤之意（此为推演，非原方所载）。本案原文未录明显情志线索，惟恢复期患者久病缠绵，情志调畅仍不可忽，临证可留意其睡眠与情绪，必要时辅以疏肝解郁之品。

临床提示：此类以麻木为主、脉弦滑苔白腻者，辨证当着眼于“痰”与“风”，化痰祛风为第一要义；若误作气虚而重用黄芪，或径投活血破瘀之峻品，恐反助痰湿、耗伤正气。

【案十三　男，43岁】

概况与病史

患者既往有高血压病10年余、陈旧性脑梗死及高脂血症5年余，自诉血压控制不稳定，却未予重视，平素仍有熬夜、酗酒等不良嗜好。2023年8月2日晚上，患者与朋友饮酒应酬，饮高度白酒约一斤。次日晨醒，觉头晕头痛，自以为是宿醉反应，未加理会；当天上午9时，突然出现左侧肢体无力，仍误认为醉酒所致，未予重视；至当天下午19时，上述症状骤然加重，遂急呼120送至当地市级医院。经头颅CT及MRI检查，诊断为急性脑梗死，抢救治疗后病情基本稳定，惟遗留左侧肢体偏瘫，生活不能自理，遂慕名来诊。

四诊与查体

来诊时呈慢性病容，精神萎靡，轮椅推入诊室。左侧鼻唇沟变浅，伸舌左偏，左上肢肌力0级、左下肢肌力2级，左上肢肱二头肌、肱三头肌萎缩。舌暗红，苔黄腻，脉弦滑。

辨证

西医诊断为急性脑梗死；中医诊断为中风，证属痰热腑实。其辨有四：一在因，患者高血压10年、陈旧性脑梗5年，又逢酗酒，酒为湿热之品，久饮则助湿生热、灼伤脉络；二在舌，舌暗红而苔黄腻，暗红主瘀、黄腻主痰热，痰热瘀三者胶结之象；三在脉，脉弦滑，弦主肝风、滑主痰热；四在症，患者饮白酒一斤而发病，酒毒内蕴、痰热上蒙清窍，故头晕头痛，痰热阻滞经络，故肢体偏瘫。腑气不通、痰热内结，是本案标实之要。

治法与方药

治以清热豁痰、泄浊开窍，方选星蒌承气汤加减。处方：瓜蒌、胆南星、大黄、蜈蚣3条、麸炒枳实、人参（另煎）、炙甘草、三七粉（冲服）、芒硝（后下）、炒桃仁、茯苓、陈皮、烫水蛭、盐杜仲、川牛膝、石菖蒲、地龙、全蝎。

星蒌承气汤是中国工程院院士王永炎的经验方，由全瓜蒌、胆南星、生大黄、芒硝组成，功能化痰通腑，主治中风病痰热腑实证。马云枝教授早年曾赴北京中医药大学深造，师从王永炎院士，此方的选用，可见师承一脉。方中瓜蒌、胆南星清热化痰，大黄、芒硝通腑泄热，取承气之意，使痰热从肠腑而下，即“釜底抽薪”之法。大黄9g、芒硝10g后下，是取其峻下之力；三七粉5g冲服，取其化瘀止血、活血不伤正之长；麸炒枳实、炒桃仁行气破结、活血祛瘀；茯苓30g、陈皮15g健脾理气化痰。石菖蒲开窍醒神，针对神识不清。盐杜仲、川牛膝补益肝肾、引血下行，兼顾久病之本。人参（另煎）9g，是本案用药最见分寸处——方中大黄、芒硝、枳实皆攻下之品，佐以人参另煎补气，则攻下而不伤正，正是“攻不伤正”之意。

本案用药共18味，为全部病例中药味最多者，且集齐蜈蚣、烫水蛭、地龙、全蝎四味虫药。四味分工有别：蜈蚣性善走窜，搜风通络；水蛭破血逐瘀，专入血分；地龙清热通络，性偏寒凉，与痰热相宜；全蝎熄风止痉，善通络脉。四虫相合，搜剔络中痰瘀之力倍增。

按语

本案起病经过，最堪为临床之戒。患者晨起头痛，误作宿醉；上午肢体无力，仍误作醉酒；直至下午症状骤重方才就医，前后延误近十小时，正落在脑梗死静脉溶栓的黄金时间窗之外。青年卒中患者既往体健，对自身症状常不以为意，加之饮酒背景，“醉酒”极易掩盖卒中的早期信号。患者身负高血压、陈旧性脑梗、高脂血症三重基础，却长期“未予重视”，危险因素层层叠加而全无防范，卒中之来，实非偶然。

痰热腑实之证，通腑是关键。中风急性期腑气不通，痰热内蕴、阻滞中焦，枢机不利，腑气不通又反过来加重痰热上蒙清窍，形成恶性循环。故通腑泄热在此非对症权宜，而是断痰热之源、顺降气血的治法环节。人参另煎、与攻下药同用，体现的正是“急则治标而不忘顾本”的分寸。

其“精神萎靡”四字，又述其病后生活不能自理——两相参看，情志之挫可知。原方以石菖蒲开窍醒神、兼顾神机；若复诊见情绪低落、夜寐不安，可考虑入郁金、合欢皮以疏肝解郁、宁心安神（此为推演，非原方所载）。久病及肝肾一端，患者高血压10年、陈旧性脑梗5年，左上肢已见肌肉萎缩，原方以盐杜仲、川牛膝补益肝肾、强健筋骨，正合“久病及肝肾”之旨；若肌肉萎缩进一步加重，可考虑参虎潜丸或地黄饮子之意，酌加熟地黄、山茱萸、龟甲以填精强筋。

临床提示：本案提示两点——其一，饮酒后突发肢体无力、言语不清者，切不可以“醉酒”自解，须立即排查卒中；其二，痰热腑实而见苔黄腻、脉弦滑、大便秘结者，通腑泄热当早，然须以人参之类顾护正气，做到攻而不伤。

【案十四　男，40岁】

概况与病史

既往高血压及糖尿病病史多年，平素未规律服用降压药物，且有烟酒嗜好。2021年4月某日中午，突然出现构音不清，伴右侧肢体活动不利，遂急至某三甲医院就诊，头颅CT及核磁提示脑梗死。经住院治疗后病情趋于稳定，但仍遗留右侧肢体活动不遂、言语不利，为进一步诊疗来诊。

四诊与查体

来诊时呈慢性病容，精神萎靡，轮椅推入诊室。右侧鼻唇沟变浅。右上肢肱二头肌、肱三头肌肌肉萎缩，近端肌力2级，远端肌力0级，掌指关节挛缩。舌质暗紫，苔白腻，脉弦细。

辨证

西医诊断：脑梗死。中医诊断：缺血性中风，气虚血瘀型。高血压与糖尿病缠绵多年，耗气伤阴；气不足则推动无力，血行迟滞而瘀阻脑脉，故见半身不遂、言语不利。气虚不能濡养筋脉肌肉，积久则肌肉萎缩、掌指关节挛缩；舌质暗紫为瘀，脉弦细为气虚血少、络道不畅；苔白腻则兼有痰湿内蕴。四诊合参，本证以气虚为本、血瘀为标，痰湿为兼夹。

治法与方药

治法：补气化瘀通络。方选补阳还五汤加减。处方：黄芪，赤芍，当归，红花，僵蚕，蜈蚣2条，桑枝，川牛膝，杜仲，白芍，木瓜，全蝎，地龙，川芎，桃仁，炙甘草。

方义：黄芪为君，大补元气以帅血行；当归、赤芍、川芎、桃仁、红花活血化瘀，此即王清任补阳还五汤“气旺则血行”的组方思路。桑枝、木瓜、白芍三味皆用至30g，是本方最见分量之处：桑枝走上肢、祛风通络，木瓜舒筋活络、化湿和胃，白芍养血柔肝、缓急止痛；白芍配炙甘草，又寓《伤寒论》芍药甘草汤柔筋缓急之意，正对掌指关节挛缩。川牛膝引血下行，杜仲补益肝肾、强健筋骨，兼顾久病及肾。僵蚕、蜈蚣、全蝎、地龙四味虫药集于一方，为全组中虫类药最集中的两案之一（另见案十三）：僵蚕化痰散结通络，地龙清热通络，全蝎、蜈蚣搜风通络、力峻善走。其中全蝎12g为全组最大剂量；蜈蚣仅2条，较之常用3条偏小——一者四虫并进，破瘀之力已足，二者蜈蚣走窜峻猛，用量须与体质耐受相权衡，此处寓“峻药缓投、防其伤正”之意。

按语

本案病机核心在“气虚血瘀”四字。王清任在《医林改错》中提出半身不遂、偏身麻木系亏损元气、气虚血瘀所致，创补阳还五汤益气活血，本案重用黄芪、佐以活血，正承此意。肌肉萎缩、掌指挛缩之象，则近于《素问·痿论》“阳明者，五脏六腑之海，主润宗筋”之义——宗筋失于气血濡养，故筋弛肉削、关节拘挛，治当从脾胃气血求本，而不止于通络一端。

本案已见肌肉萎缩与关节挛缩，属“久病”之候。原方中杜仲、川牛膝二味，一补肝肾、一引血下行，正是为“久病及肝肾”预作铺垫；白芍养血柔肝，亦可视为养肝血以荣筋。若复诊时萎缩与挛缩仍无改善，可考虑在辨证基础上酌加山茱萸、枸杞子、龟甲一类填精强筋之品，或参地黄饮子、虎潜丸之意——此系基于中医理论的推演，非原方。

情志方面，原文记其“精神萎靡”，是一条情志线索。本方未设专事疏肝安神之药，若患者兼见夜寐不安、情绪低沉，可考虑加入柴胡、郁金、首乌藤等疏肝解郁、养心安神之品。

临床提示：此类气虚血瘀、久病成痿者，复诊若见肌力久不恢复而舌淡、脉更细弱，多提示气虚尤甚，黄芪可酌情加量，但须防其壅滞，宜配陈皮、神曲以护脾胃。

【案十五　男，32岁】

概况与病史

平素工作压力较大，常通宵设计图稿，血压偏高且未规律监测。2022年3月16日上班时出现言语不清伴右侧肢体麻木无力，急由同事送至医院，头颅CT及核磁提示多发性脑梗死。住院治疗后病情较前改善，遗留言语謇涩、右侧肢体活动不遂。平素失眠多梦、身困乏力、情绪不稳、畏寒怕冷。

四诊与查体

呈慢性病容，精神一般，偏瘫步态。右侧鼻唇沟略浅。右侧肢体肌肉可见明显萎缩，触之皮温较对侧偏低。右上肢近端肌力3级，远端肌力2级。舌暗紫，苔薄白，脉沉缓。

辨证

西医诊断：脑梗死。中医诊断：缺血性中风，气虚血瘀证。工作压力大、常通宵，劳则耗气，气不帅血则瘀阻脑脉，故见言语謇涩、肢体不遂；气虚失于温煦，阳不胜寒，故畏寒怕冷、患肢皮温偏低；气血不荣筋肉，则肌肉萎缩；舌暗紫主瘀，脉沉缓主里虚、阳虚。此案在气虚血瘀的底色上，明显兼夹寒象——畏寒、肢冷、脉沉缓三者互证，是本组九例高血压病案中唯一以“寒”为突出兼夹者。

治法与方药

治法：补益气血、温经通络。方选补阳还五汤加减。处方：黄芪，川芎，当归，地龙，桑枝，桂枝，柴胡，郁金，桃仁，红花，白芍，木瓜，干姜，淡附片。

方义：黄芪补气为君，当归、川芎、桃仁、红花活血化瘀，地龙通络，此为补阳还五汤之底。与案十四同法，桑枝、木瓜、白芍三味皆用30g，专治上肢挛缩与肌肉萎缩。

本方关键在于加桂枝9g、干姜6g、淡附片6g温经散寒：桂枝温通经脉、助阳化气，干姜温中回阳，淡附片温经散寒、助阳通脉。此处须辨“温经通络”与“活血通络”的分野——活血通络着眼于瘀血之“实”，重在化瘀；温经通络着眼于阳气之“虚”，重在以温促通，即血得温则行、得寒则凝。寒凝脉络者，徒化瘀而不温阳，瘀终难化。柴胡12g配郁金12g，为明确的疏肝解郁组合，针对其情绪不稳与失眠多梦。关于附子：淡附片仅用6g，剂量偏小，取其温经而不至峻热；附子有毒，临证须先煎久煎（通常先煎30至60分钟，至口尝无麻舌感），并留意患者有无心律失常、是否合用可能影响心率之药，用量宜从小量递进、中病即止，不可因求速效而径加大量。

按语

本案的辨证眼目在“寒”。同属气虚血瘀，案十四以瘀与痰为主，本案则阳气不足之象突出，故温经之品不可或缺。《伤寒论》桂枝汤调和营卫，本案取桂枝温通经脉之意，正合原文按语所论肩手综合征“气血亏虚，营卫失调，血脉瘀滞……气血难达四末，筋脉肌肉失荣，则出现患肢皮肤发凉、发绀，甚至肌消肉减”之病机。患肢皮温偏低、肌肉萎缩，与这一论述相扣。

右侧肢体明显萎缩，属久病之候。本方未用杜仲、川牛膝一类补肝肾之品，而畏寒、肢冷、肌肉萎缩已示阳气不足、久病及肾，若需兼顾，可参右归丸温补命门之意，酌加杜仲、桑寄生、巴戟天。

情志方面：患者失眠多梦、情绪不稳。青年设计师通宵工作、压力大，卒中后既忧功能，又忧生计，肝气不舒在所难免。原方柴胡、郁金二味，柴胡疏肝解郁、郁金行气解郁兼能活血，正为情志而设，是马教授原方中直接着墨于情志之处。若失眠仍著，可再添首乌藤、酸枣仁之属。

临床提示：此类兼寒之青年卒中，复诊若见肢冷减轻、脉由沉缓转和，多提示阳气渐复；温经之品不宜久用过剂，附子、干姜当随证减量，防其助热伤阴。

【案十六　男，38岁】

概况与病史

2023年12月20日主因“言语不清伴右侧肢体活动不遂1天”就诊。既往高血压病史8年，平素性情急躁。1天前突然出现言语不清，伴右侧偏瘫，急来医院，头颅DWI提示左侧多发性新鲜梗死灶。

四诊与查体

血压160/100mmHg。轮椅推入诊室，急性病容，神情恍惚，形体超重，发音含糊。右侧鼻唇沟变浅，右上肢近端肌力2级，远端肌力0级。舌质暗，苔黄腻，脉弦滑。

辨证

西医诊断：急性脑梗死。中医诊断：缺血性中风，风痰入络、瘀阻脉络证。性情急躁、肝阳素旺，形体超重、痰湿内盛，肝风挟痰上扰，蒙蔽清窍则言语不清、神情恍惚；风痰流窜经络，瘀阻脉络则偏瘫；舌暗主瘀，苔黄腻、脉弦滑主痰热内蕴。血压160/100mmHg、形体超重、性情急躁三项并见，是青年卒中可控危险因素的现场证据。

治法与方药

治法：活血化瘀、涤痰开窍。方选化痰通络汤合血府逐瘀汤加减。处方：姜半夏，陈皮，茯苓，生地黄，赤芍，柴胡，枳壳，桃仁，红花，当归，川芎，桔梗，川牛膝，杜仲，炙甘草。

方义：姜半夏、陈皮、茯苓，取二陈之意化痰健脾，茯苓用至30g，健脾渗湿以绝生痰之源；桃仁、红花、赤芍、川芎、当归活血化瘀；柴胡、枳壳、桔梗一升一降，调畅气机，此即血府逐瘀汤之骨架（王清任《医林改错》）；生地黄养阴，防化痰活血之品伤阴；川牛膝引血下行，杜仲补益肝肾。全方以草木之品涤痰化瘀，未用一味虫类药。

为何此案不必用虫类搜剔？其一，本案发病仅1天，属急性期，风痰为急、瘀阻初成，痰浊蒙窍为主症，涤痰开窍较之破血搜剔更为当务；其二，急性期脑梗死存在出血转化之虞，虫类药破血走窜力峻，此时用之须格外审慎，以草木涤痰化瘀更为稳妥。全组之中，案六为出血性卒中，亦待恢复期方用活血化瘀；本案虽为缺血性，急性期即用活血，但择草木而舍虫类，二者对“时机”的把握思路相通。

按语

本案证属风痰入络。《金匮要略·中风历节病脉证并治》以“半身不遂”为中风主症，而朱丹溪论中风重“痰湿生热”——本案形体超重、苔黄腻、脉弦滑，正是痰湿内蕴、化热生风之象。急性期用活血化瘀，其理在于瘀阻脉络为标中之急，及早化瘀可望减轻神经功能缺损；但须与出血性卒中的处理区别开来：出血者须先过止血关，缺血者方可行活血，时序不可倒置。

情志方面，查体可见“神情恍惚”“平素性情急躁”，二者皆是线索。急躁易怒提示肝阳偏旺、气火易升，是风痰上扰的心理底色；原方中柴胡、枳壳本为血府逐瘀汤所固有，已寓疏肝理气之意，柴胡疏肝、枳壳降气，气机一畅，痰火亦随之而平。若恢复期仍见情绪急躁、夜寐不安，可考虑加郁金、栀子、首乌藤之属。

本案发病仅1天，未见肌肉萎缩、关节挛缩等久病之象，故原方虽用杜仲、川牛膝，其意在于平补肝肾、引血下行，尚非针对久病调补。

临床提示：青年急性脑梗死而见形体超重、性情急躁、血压偏高者，急性期涤痰化瘀与血压控制须并行；此类患者复诊若见腑气不通、大便数日未行，可参案九、案十三通腑之法，酌加通降之品。

【案十七　男，40岁】

概况与病史

主诉“头晕伴言语不清5月余”。既往高血压病史。2023年5月3日因淋雨后开车时突然出现头晕，伴面部麻木、舌体发硬、流口水，未在意；经休息后病情加重，急呼120至当地市级医院，颅脑核磁提示急性脑梗死；经该院及某中医院住院治疗后好转，仍头晕伴言语不利、全身乏力。2023年7月4日复查颅脑核磁，提示桥脑、双侧基底节、右侧脑室旁、右侧额叶、左侧顶叶多发性脑梗死。

四诊与查体

呈慢性病容，精神一般。舌暗红，苔薄白，脉弦数。

辨证

西医诊断：脑梗死。中医诊断：中风，肝阳上亢证。高血压日久，肝阳偏亢，化风上扰，清窍不利故头晕、言语不利；淋雨之后发病，外湿可引动内风，是诱因之一；脉弦数为肝阳化热之征，舌暗红示血行不畅。此案与案十一同属肝阳上亢，然舌脉有异：案十一舌红、苔黄腻、脉弦数，热象与痰湿并著；本案舌暗红、苔薄白，热象较轻而瘀象稍显，故用药各有侧重。

治法与方药

治法：平肝潜阳通络。方选天麻钩藤饮加减。处方：天麻，钩藤，煅石决明，炒栀子，盐杜仲，桑寄生，川牛膝，黄芩，首乌藤，茯苓，益母草，川芎，葛根，蜈蚣3条。

方义：天麻、钩藤平肝熄风为君；煅石决明30g，取“介以潜之”之意——石决明为重镇潜降之品，煅用更增其沉降之力，以潜镇上亢之肝阳；黄芩、炒栀子清肝泄热；盐杜仲、桑寄生、川牛膝补益肝肾，即叶天士“滋肾之液以驱热”“厚味以填之”的“清上实下”思路；首乌藤养心安神，茯苓健脾宁心；益母草活血利水，川芎行血中之气；葛根30g升清、解肌、改善脑部供血，兼能生津；蜈蚣3条搜风通络。与案十一相较，本案用炒栀子、益母草，案十一则用丹参、羌活——同法而异药，反映二人兼夹不同：案十一热与瘀并重，故用丹参活血；本案兼湿，故用益母草活血兼利水。

按语

叶天士在《临证指南医案·中风》中论中风“肝为风脏，因精血衰耗，水不涵木，木少滋荣，故肝阳偏亢，内风时起”，治法主张“缓肝之急以熄风，滋肾之液以驱热”“介以潜之，酸以收之，厚味以填之”。本案煅石决明之重镇、杜仲桑寄生之滋补、黄芩栀子之清泄，正是这一“清上实下”之法的落地。

淋雨后发病，是本组九例中唯一的外因诱因。外湿本可困阻阳气、壅滞经络，若患者素有肝阳偏亢，则外湿或可引动内风。不过，青年卒中诱因本就多样，淋雨至多算一个诱因，不宜据此夸大湿邪的作用，本案根本仍在内伤肝阳。这一点须审慎看待，避免过度解读单一诱因。

本案病程5月余，已入恢复期，原方盐杜仲、桑寄生、川牛膝三味补益肝肾，即为“久病及肝肾”之铺垫；肝阳上亢之根在精血不足、水不涵木，故补肝肾即是治本。若复诊见眩晕反复、腰膝酸软，可参六味地黄丸、一贯煎滋阴潜阳之意（推演）。原方首乌藤一味，功在养心安神，若患者兼见夜寐不安，正可借此兼顾。

临床提示：肝阳上亢型青年卒中，其治不在单纯降压，而在“滋水涵木”以治本；复诊若见舌红、苔黄腻转甚、脉数有力，多提示肝火偏旺，可酌加清肝之品，但须防苦寒太过伤脾。

【案十八　男，42岁】

概况与病史

主诉“失语伴右侧肢体偏瘫8月余”。既往高血压、脑梗塞及冠心病病史10余年，平素最高血压达200/109mmHg。8月前正在上班时突然失语伴右侧肢体偏瘫，家属急送当地市级医院，按脑梗死治疗后病情稳定，仍有言语不能、右侧肢体偏瘫，伴倦怠乏力、情绪不稳、急躁易怒。

四诊与查体

呈慢性病容，精神萎靡，面色萎黄，反应迟钝。右侧鼻唇沟变浅，右侧肢体肌力0级。舌质暗红，苔薄白，脉结代。

辨证

西医诊断：脑梗死（合并冠心病）。中医诊断：中风，气虚血瘀证。病史10余年，久病耗气，气血两虚；气虚则推动无力、血瘀脑脉，故失语、偏瘫；气血不荣于面，则面色萎黄、精神萎靡；久病入络、神机失用，故反应迟钝。舌暗红主瘀，苔薄白、面色萎黄主气血不足，脉结代尤为本案辨证之要。

脉结代，指脉来缓而时有一止，止有定数为结、止无定数为代，多主心气不足、脉道不畅，常见于心悸、胸痹等心系病证，与本案合并冠心病、心律失常的背景相合。《伤寒论》有“伤寒脉结代，心动悸，炙甘草汤主之”之训。本案用炙甘草3g，虽非炙甘草汤之全，但于益气复脉之意有取。

治法与方药

治法：益气养血、化瘀通络。方选补阳还五汤加减。处方：黄芪，炒桃仁，红花，川芎，赤芍，当归，地龙，麸炒枳实，姜厚朴，蜈蚣3条，炙甘草。

方义：黄芪补气为君，当归、赤芍、川芎、炒桃仁、红花活血养血，地龙通络，炙甘草益气和中，此为补阳还五汤之变。加麸炒枳实15g、姜厚朴15g，取通腑行气之意——麸炒缓其峻，姜制减其燥，枳实破气消积、厚朴行气除满，二药相配，通降腑气、行气以助血行。此与案九温胆汤通腑、案十三星蒌承气汤泄热通腑一脉相承，同属“腑气通则气血顺”的思路。蜈蚣3条搜风通络。

按语

本案以“脉结代”为辨证眼目，提示病位不独在脑，亦及于心。中风与胸痹并见，古已有之，二者同源于气血亏虚、瘀阻脉络。王清任《医林改错》论半身不遂本源为亏损元气，本案重用黄芪、佐以活血，即着眼于此。麸炒枳实与姜厚朴的通腑组合，提示医者留意到腑气通畅对气血运行的影响——久病卧床者每多腑气壅滞，行气通腑可间接助血行。

久病及肝肾一节，本案尤为切合：病史10余年、肌力0级、面色萎黄、反应迟钝，是典型的久病重症。反应迟钝、言语不能，近于髓海不足；肌力0级、肢体废用，属筋脉失养。原方未备杜仲、川牛膝，补肝肾之力稍显不足；若恢复期需加强，可参地黄饮子滋肾阴、补肾阳、开窍化痰之意，酌加熟地黄、山茱萸、巴戟天、石菖蒲、远志之属（推演）。此案语言与肢体功能恢复均慢，调补肝肾、充养髓海尤不可缓。

久病失语偏瘫，身为家中支柱而不能言语、不能自持，情志抑郁在所难免；原文所记“情绪不稳、急躁易怒”，正是其外显。原方中柴胡未备，疏肝之力不足，而急躁易怒已现，若需加强，可考虑加柴胡、郁金、牡丹皮、栀子（参丹栀逍遥散之意），以疏肝清热（推演）。

临床提示：中风合并冠心病、脉见结代者，用活血化瘀药须格外审慎，活血之品与抗凝、抗血小板治疗可能叠加出血风险，务必结合心电图与心内科评估；此类久病重症，康复宜缓图，不可急于求成。

【本组小结（高血压控制不佳所致者）】

案十至案十八九例，共性鲜明：皆原有高血压病史而疏于控制，复加生活作息不规律，遂致卒中。九例之中，气虚血瘀四例（案十、十四、十五、十八），肝阳上亢两例（案十一、十七），风痰上扰一例（案十二），风痰入络一例（案十六），痰热腑实一例（案十三）。这一分布说明：高血压久病耗气，气虚推动无力则血行迟滞，故气虚血瘀居其多数；血压失于控制，肝阳易亢、化风上扰，故见肝阳上亢；痰湿素盛或性情急躁者，则转归为风痰或痰热。

治法上，气虚血瘀者补气活血通络，主补阳还五汤；肝阳上亢者平肝潜阳通络，主天麻钩藤饮；风痰者化痰祛风或活血涤痰，痰热者清热豁痰通腑。用药特点有三：一是益气药黄芪贯穿数案，量随气虚程度而升降；二是虫类搜剔通络药（蜈蚣、地龙、全蝎等）反复使用，惟案十六急性期以草木涤痰化瘀、未用虫药；三是补肝肾药（杜仲、川牛膝、桑寄生）多备，兼顾久病及肾。

本组的临床警示十分直白：高血压本身未必即刻致残，但“疏于控制＋作息紊乱”的叠加，足以把可防可控的危险因素推成既成事实。青年高血压患者应做到血压达标、规律服药、定期监测，戒烟限酒、控制体重、适度运动、避免长期熬夜。案十六血压160/100mmHg、案十八最高达200/109mmHg，皆为血压失控的现场注脚；案十四合并糖尿病、案十八合并冠心病，更提示多病共管之必要。血压达标、生活规律，是这一组病案给出最朴素的教训。