免疫相关不良反应是什么意思？如何管理？

今年我最重要的科普项目之一，就是与中国抗癌协会免疫专委会的几十位专家展开了一系列对谈，一共聊了360个免疫治疗相关问题，尽量把专业内容讲得深入浅出。今天分享文字版节选第三篇，视频版在小红书、抖音、视频号均可查看~

Q1：免疫相关不良反应是什么意思？为什么和化疗、靶向不同？

李子明主任：免疫治疗药物本身不直接攻击癌细胞，像廉政公署，不直接抓坏人，督促警察抓坏人。它激活正常免疫细胞杀肿瘤，也可能过度激活，误伤正常细胞，导致全身任何脏器出现免疫相关不良反应。第一个，不良反应不是药物直接引起，而是间接引起；第二个，免疫细胞误伤正常组织细胞，正常组织也可能表达某些特定靶点。

Q2：为什么免疫不良反应会在几个月后出现？

李子明主任：出现时间因人而异，跨度非常大。免疫治疗后一个月，甚至停药后一两年都可能出现。有些免疫细胞有记忆性，监控肿瘤细胞的同时，也可能导致正常细胞损伤，停药后也可能出现不良反应。

Q3：免疫不良反应怎么分级？哪些严重？

李子明主任：分级核心看症状对生活的影响。一级症状轻微，不影响生活；二级症状明显，影响日常生活，需要干预；三级症状严重，严重影响生活，必须停药，并给予药物干预，可能用激素；四级危及生命，需要抢救。出现三级到四级必须停药。

Q4：免疫治疗出现皮疹、瘙痒怎么办？

李子明主任：皮疹是常见不良反应，大部分轻到中度，通过停药或对症处理会明显改善。症状不明显可不处理；有症状可用外用软膏，皮肤科常用含激素软膏。严重皮肤不良反应需抗感染、激素等治疗，临床中个人没碰到，但同行交流见过。

Q5：白癜风是免疫治疗起效的标志吗？

李子明主任：回顾性数据显示，有效的患者中部分会出现白癜风，可能提示疗效好。但要理性看待，出现白癜风病情好转概率较大，但不是真正的预测指标。白癜风本身也是免疫细胞攻击皮肤相关细胞导致的不良反应。

Q6：免疫性肠炎和吃坏肚子拉肚子怎么区分？什么时候去急诊？

李子明主任：单从症状很难区分。感染性肠炎常有诱因，如吃坏东西、感染症状；免疫性肠炎没有明确诱因，有免疫治疗病史要想到。可做粪便检测看有无感染依据；没有感染指标，可能需要肠镜，看到肠道黏膜炎症、活检大量免疫细胞浸润。若一天腹泻超过6次，同时腹痛、发烧，需要急诊，及时干预。

Q7：免疫性肠炎会自己好吗？

李子明主任：很难，需要激素干预。很多腹泻患者还会腹痛、脓血便、大便改变、脱水，需要医学干预，不能在家硬熬。

Q8：为什么甲状腺容易受到免疫攻击？甲减、甲亢有什么表现？

李子明主任：免疫药物激活免疫细胞后，可能把甲状腺细胞当异形细胞攻击，导致甲状腺功能不足，出现甲减。甲状腺细胞表面本身表达某些抗体。大部分是甲减，也有甲亢，甲亢又可转甲减。甲减多表现为乏力，甲亢可能精神亢奋、体重降低。真正严重情况不多见，多为轻中度，通过实验室检查发现。治疗期间定期检测甲状腺功能、激素水平。

Q9：什么是免疫性垂体炎？有什么表现？

李子明主任：垂体负责分泌很多激素，调节代谢、发育。垂体炎临床并不罕见。很多患者会乏力、血压降低，测皮质功能很低。要区分是肾上腺受攻击分泌不足，还是垂体出问题导致促激素不行。查相关激素指标帮助判断，治疗基本都用激素。免疫药物出现后，内分泌科也参与多学科会诊，胸科医院有庞大MDT团队，包括心脏科、内分泌科等。

Q10：免疫药物有肝肾毒性吗？

项轶主任：肯定有。免疫治疗利用自身免疫功能激活免疫系统杀伤肿瘤，免疫细胞能到达的地方都可能产生反应，肝、肾、心脏、全身各系统都可能。肝肾功能损伤，尤其肝功能损伤，还是蛮常见的。

Q11：免疫相关性心肌炎怎么全程管理？

李敏主任：以前没做全病程管理时，很多患者心跳快、一过性，没觉得有问题，等到很不舒服才来，发现严重免疫相关性心肌炎，病死率50%。现在做全程管理，哪怕一点点心悸，也提醒去当地医院做心电图、心肌酶。有几次症状轻微，心肌酶已成千上万，立即绿色通道处理，在症状未加重时控制，病死率明显下降。

Q12：保健品、灵芝孢子粉真的能提高免疫力、抗癌吗？

董晓荣主任：保健品还没有太多循证医学证据。灵芝孢子粉没有大规模临床数据支持能提高治疗疗效，特别是免疫治疗疗效。有些患者吃灵芝孢子粉、富硒制剂、维生素后出现肝功能不良，转氨酶几百甚至几千。接受标准治疗，如靶向、免疫等，不太建议吃。若患者焦虑，可考虑灵芝泡水等安慰剂效应，但真正把生活习惯做好更好：早起早睡、规律作息、不焦虑、不熬夜、吃蛋白质丰富食物和纤维素。

Q13：吃靶向药/免疫治疗时，要不要吃中药？

董晓荣主任：中药成分更复杂。一般建议标准治疗，如靶向药或免疫治疗。除非这些治疗都做完，在家里定期复查，实在想吃，再在那时吃。

饶创宙主任：必须找有肿瘤治疗经验的中医师，合理个体化治疗。免疫药物可能造成肝功能、肾功能影响，中药成分复杂，也可能影响肝肾功能。若已有肝肾功能损伤，用来历不明、机制不清的中药，可能加重免疫相关不良反应。也有中药可在免疫治疗基础上进一步发挥疗效，但一定要和懂肿瘤的中医师沟通，不要自行道听途说滋补。

Q14：健康人最好的保健方法是什么？

胡洁主任：保持良好生活习惯。多锻炼，该吃吃，该喝喝，放松该放松，别熬夜，不抽烟，就好了。不用额外花那么多钱。

Q15：老人为什么免疫系统变弱？什么是免疫衰老？

田攀文主任：年龄增长，免疫系统功能逐渐衰退，称免疫衰老。表现：免疫器官萎缩，免疫细胞功能减退，慢性炎症累积。原因包括胸腺退化，新生T细胞减少；T细胞数量下降、活化应答降低，B细胞抗体质量下降，NK细胞和固有免疫细胞活性减退；慢性低度炎症状态，即炎性衰老；营养不良和基础疾病影响。老年人感染风险增加，免疫监视功能下降，肿瘤发生率上升。维持良好营养、控制慢性病、适度锻炼、接种适当疫苗很重要。

Q16：自身免疫病患者得癌症风险更低吗？

田攀文主任：不是，很多自身免疫病患者癌症风险比普通人更高。原因：免疫系统紊乱，不是增强，而是识别错误、调节失灵，慢性炎症持续损伤细胞，增加癌变风险；长期炎症隐患，如溃疡性结肠炎增加结肠癌风险，慢性肝炎可发展为肝癌；部分治疗药物如免疫抑制剂降低对癌细胞的监视。但不必恐慌，应接受专业治疗，控制好自身免疫病，才可能降低长期癌症风险。

Q17：肠道菌群会影响免疫治疗效果吗？

田攀文主任：会。肺肠之间有免疫调节通路，肠道微生物远程调控肺部免疫微环境。部分益生菌如双歧杆菌、阿克曼氏菌可发酵膳食纤维产生短链脂肪酸，进入血液循环抵达肺部，增强T细胞等抗肿瘤功能，缓解肺部炎症，改善肿瘤微环境。有害菌过度增殖可引发持续低度全身炎症，促进免疫抑制细胞活化，削弱免疫治疗反应，甚至耐药。免疫治疗反应好的患者，肠道菌群通常多样性更高，富含多种有益菌。均衡饮食、适量补充益生菌、增加全谷物和蔬果膳食纤维，有助于提升免疫治疗效果。

Q18：什么是免疫耗竭？

田攀文主任：长期处在免疫微环境中的免疫细胞，尤其CD8 T细胞，功能逐渐衰退甚至死亡，像免疫系统过度疲劳、力不从心。原因：持续抗原刺激；抑制信号太强，如PD-1/PD-L1；恶劣生存环境，肿瘤竞争葡萄糖，产生乳酸；内在程序改变，基因表达难以逆转。免疫治疗主要阻断刹车信号，恢复尚未完全耗竭的T细胞功能。

Q19：慢性炎症为什么增加癌变风险？

田攀文主任：慢性炎症是癌症头号推手之一。途径：直接损伤DNA，引发突变；促使细胞不断增殖，增加复制错误；麻痹免疫系统，纵容异常细胞生长；助力肿瘤长大和扩散，促进血管生长，帮助癌细胞转移。戒烟、积极治疗肝炎、管理慢阻肺，都是扑灭体内小火，减少癌症风险。

Q20：细胞因子是什么？免疫细胞怎么利用它？

田攀文主任：细胞因子是免疫系统的信号兵，由T淋巴细胞、巨噬细胞、NK细胞及内皮细胞、成纤维细胞等分泌的小分子蛋白质，在细胞间传递信息，协调免疫反应，参与肿瘤监视。工作步骤：发出信号；接收信号，像钥匙开锁；传递信号到细胞核；执行任务，调节基因表达，指挥细胞反应。如伽马干扰素协助T细胞杀伤病原体，TGF-β负责免疫抑制。细胞因子既是治疗靶点，也能反映治疗效果，维持平衡很重要。

Q21：肿瘤异质性是什么？为什么同一药不同病灶反应不同？

田攀文主任：肿瘤异质性包括空间异质性，同一肿瘤不同区域癌细胞有差异，穿刺只取某个“街区”样本，不一定反映全貌；进化异质性，癌细胞分裂中不断随机突变，形成不同亚克隆，最适应环境的存活壮大。肿瘤是持续演变、高度适应能力的动态对手。需要制定更精准、灵活、贴合疾病演进规律的个体化方案。

Q22：酸性环境为什么对免疫细胞不好？

田攀文主任：肿瘤细胞即使氧气充足也优先糖酵解，产生大量乳酸，使肿瘤微环境pH降到6.5—6.9，形成酸性环境。酸性环境抑制T细胞功能，降低增殖和细胞因子分泌；抑制NK细胞功能，减少颗粒酶、穿孔素；促进免疫抑制，增强调节T细胞、M2巨噬细胞功能；降低抗原呈递效率，抑制树突状细胞，让免疫系统无法识别癌细胞。

Q23：免疫治疗不良反应会导致死亡吗？免疫用药是不是越多越好？

刘安文主任：副作用有时会导致病人死亡。晚期病人用两年足够，体内已产生免疫记忆，知道坏蛋，今后一来就会杀掉。免疫治疗一定平衡后适可而止，不是越多越好，过度会带来一系列并发症。

* 科普不能替代诊疗，具体方案请遵医嘱。