详谈寡核苷酸类药物遗传毒性与致癌性试验的减免之路

编者按

寡核苷酸药物是过去十年最受关注的药物类别之一：它把小分子式的化学合成与生物制品式的靶点选择性结合在一起，却也因此落入监管分类的"夹缝"——被按小分子"新化学实体"管理，需要执行为小分子设计的遗传毒性与致癌性试验。于是，一个持续多年的行业之问由此产生：对于一类在分子层面几乎不可能损伤 DNA 的药物，继续执行标准试验是否仍有必要？

过去两年，两份重量级的行业研究给出了各自的答案。一份来自欧洲制药工业协会联合会（EFPIA）寡核苷酸非临床安全性工作组，通过对 29 家制药与生物技术公司的问卷调研，系统呈现了工业界在遗传毒性与致癌性评价上的实际做法与监管互动经验；另一份来自欧洲监管视角，通过对 2004–2024年间 91 个非编码寡核苷酸的 EMA 科学建议程序回溯，揭示了监管机构真正接受和拒绝过什么。把它们与已上市药物的真实试验数据放在一起，一幅完整图景便浮现出来。再就是已经上市了20多款ONT药物，回顾分析这些产品完成的遗传毒性和致癌性试验，也可以给出很多启示。一起来看下。

核心结论速览

结论

关键证据

1

ONT 在理论上不具备直接 DNA 损伤潜力，标准遗传毒性组合预期阴性

四重屏障：理化／区室／靶点／结构；OSWG 2016 机制框架

2

工业界与监管数据中，ONT 遗传毒性阳性检出率为零

EFPIA 调研 27 家公司 0 阳性；EMA 科学建议 72 个 ONT 全阴性；21 个已上市药物全阴性

3

监管接受减免，但要求类别经验覆盖产品全部修饰

欧洲 12 个减免申请中认可 6 个；拒绝原因均为"仅覆盖 PS 单一修饰"

4

七成以上已上市药物的致癌性试验未在批准前完成，转为上市后要求（PMR）

21 个已上市药物中 15 个未做或延期，完全豁免仅 IZERVAY 一例

5

遗传毒性与致癌性的减免逻辑不同，不可互相外推

遗传毒性靠"类别经验 + 机制论证"；致癌性靠"证据权重（WoE）+ 多因素权衡"

6

ICH S13 预计 2027 年 11 月发布，有望统一全球做法

由 EMA 与 PMDA 联合提议；行业已提出三条核心建议

引言　一个"身份尴尬"的明星药物类别

寡核苷酸疗法（oligonucleotide therapeutics，ONT）是一类在化学修饰、递送与靶向方式、作用机制上高度多样的药物。它通过化学合成制备，常对骨架和核糖进行修饰，以提升药效、药代动力学（DMPK）性能与安全性；凭借在翻译前水平干预靶点的能力，它攻克了一批传统意义上的"不可成药"疾病，兼具小分子药物与生物制品的双重特性，安全评价体系也因此格外特殊。

问题正出在这里。虽然同为化学合成，ONT 在分子大小、化学组成、组织半衰期及药效动力学效应持续性等方面，与经典小分子药物存在本质差异；但目前缺乏针对 ONT 药物研发的统一监管指南，ONT 在实际操作中被归为小分子"新化学实体"（new chemical entity，NCE）进行监管。企业因而需要依照 ICH M3(R2)、S2(R1)、S1B(R1) 等一系列面向小分子的指导原则，完成非临床安全性研究——其中就包括遗传毒性（genotoxicity）与致癌性（carcinogenicity）试验。

由此产生了一个持续多年的行业之问：对于一类在分子层面几乎不可能损伤 DNA 的药物，继续执行针对小分子设计的标准遗传毒性组合试验，是否仍然必要？如果可以不必要，边界在哪里、证据是什么、谁来认账？

围绕这一问题，全球制药企业已经在两条相互印证的道路上积累了大量证据：一条来自行业自发的问卷调研与数据共享，另一条来自监管审评案例的逆向统计。本文将两条道路的成果与 21 个已上市 ONT 药物的真实试验数据整合在一起，尝试给出一个尽可能接近完整的答案。

第一章　科学基础：ONT为什么"理论上"不该有遗传毒性

1.1机制论证：为什么说ONT缺乏直接DNA损伤潜力

支柱一：至今没有ONT直接损伤DNA的证据

EFPIA 工作组在综述已发表数据与行业观点后，给出的判断是：对于属于既定类别（如 ASO 与 siRNA）、且所含修饰已充分表征的 ONT 候选药物，在 GLP 遗传毒性试验中得出阳性（即 DNA 损伤）结果的可能性极低。并且，基于已发表文献，没有任何 ONT 存在直接作用于 DNA 并由此造成 DNA 损伤的证据。

当然，这是一个"至今未见"的实证性判断，而不是"理论上不可能"的演绎。遗传毒性仍有可能被 ONT 的主要或次要药理作用所驱动。这正是下一节要讨论的理论担忧的来源，也是减免论证中必须正面回应的部分。

另外，来自对 21 个已上市药物审评报告的汇总统计，确认21 个药物遗传毒性组合试验全部开展、结果全部为阴性。这其中的共性特征包括：寡核苷酸为大分子极性分子，不穿透细胞膜／细胞核、不与 DNA 发生共价结合，通过Watson-Crick 碱基配对（ASO）或 RISC 介导 mRNA 裂解（siRNA）发挥作用，无遗传毒性结构警示，故标准组合结果一致为阴性。

支柱二：与小分子、生物制品的横向定位

ICH S2(R1) 之所以要求标准组合试验，其设计初衷是检出小分子与 DNA 相互作用所导致的染色体损伤与基因突变。而生物制品（如多肽与蛋白质）按 ICH S6(R1) 一般不要求遗传毒性检测，理由正是"预期不与 DNA 直接相互作用"。

ONT 的处境是：它由化学合成制备，因缺乏专门指南而在程序上被归入小分子"新化学实体"，沿用 S2(R1) 路径；但在"是否与 DNA 直接相互作用"这一决定遗传毒性检测必要性的关键属性上，已积累的证据把它推向了生物制品一侧。这一错位，正是行业主张重新审视其评价路径的立足点。

支柱三：累积的实测阴性数据

第三条支柱不是理论推演，而是实测结果：OSWG 2016 年的跨行业分析、EMA 安全性工作组的反思文章、EFPIA 两轮行业调研、欧洲 20 年科学建议的回溯统计，以及 21 个已上市药物的审评数据，在遗传毒性终点上给出的结论完全一致——零阳性。

图 1　寡核苷酸（ONT）遗传毒性减免论证的三条证据支柱

1.2四大理论担忧及其排除逻辑

需要强调的是：ONT 并非"零担忧"，只是担忧的性质与经典小分子不同。OSWG在 2016 年系统梳理了其潜在的遗传毒性机制，主要包括四类：

▪修饰单体掺入（modified monomer incorporation）：ONT 在体内降解产生的修饰核苷酸单体，理论上可能被掺入新合成的 DNA 而引入突变。

▪三链螺旋形成（triple helix formation）：富含嘌呤或嘧啶的序列理论上可能与双链 DNA 形成三链结构，干扰 DNA 的复制与转录。

▪核苷酸池失衡（nucleotide pool imbalance）：外源核苷酸大量进入可能扰动细胞内核苷酸稳态，间接影响 DNA 合成保真度。

▪药效相关毒性（pharmacology-related toxicity）：由主要或次要药理作用（含脱靶杂交效应）间接导致遗传损伤。

OSWG 的结论是：其中前两类之外的担忧发生条件严苛、风险较低；而在监管审评的长期实践中，真正被反复讨论的其实只有三链螺旋与修饰单体掺入两项。就算是三链螺旋，2016年前CHMP高度关注三链螺旋形成，2016年后基于序列特征与文献证据，不再视为风险，仅需序列分析即可。更重要的是，这两项风险都可以通过对靶点生物学的充分评估、选择性评价或合理的药物设计予以排除，因而通常无需通过正式的遗传毒性试验来回应。

如果一家企业研发的 ONT 候选药物属于成熟类别，仅含遗传毒性风险已知的"先例性"修饰，且其他相关理论风险均已充分排除，那么从科学上主张豁免遗传毒性测试，是有依据的。

1.3化学修饰谱系：哪些属于"先例性修饰"

讨论"类别经验"（class experience）离不开对化学修饰的盘点。目前多数 ONT 需经化学修饰以提升稳定性与药效，常见修饰可分为三类：骨架修饰（如硫代磷酸酯，PS）、糖基／核糖修饰（如 2′-O-甲基 2′-OMe、2′-甲氧基乙基 2′-MOE、2′-氟 2′-F、锁核酸 LNA、cEt）以及缀合物（如 N-乙酰半乳糖胺，GalNAc）。行业调研汇总的各类修饰测试证据如下表——这实际上是一份现成的"先例性修饰清单"雏形。

修饰类别

具体修饰

现有测试证据

评估结论

骨架修饰

硫代磷酸酯（PS）

30 年来单链 ONT 的核心修饰；超过 130 个 ONT 候选药物测试，均为阴性

先例性最充分

骨架修饰

吗啉代（PMO）、乙二醇核酸（GNA）、乙烯基膦酸酯（VP）

在 ≥5 个候选药物中测试为阴性

已积累初步先例

骨架修饰

磷酸胍（PN）

仅测试 2 次

数据不足

骨架修饰

肽核酸（PNA）

暂无测试数据；含 PNA 的 ONT 已进入非肿瘤临床研究

推测无遗传毒性

核糖修饰

2′-MOE、2′-OMe、2′-F、LNA、cEt

均在超过 15 个候选药物中测试为阴性

先例性充分

碱基修饰

5-甲基胞苷（5mC，用于降低 CpG 基序免疫刺激效应）、无碱基位点修饰

在超过 15 个候选药物中测试为阴性

先例性充分

值得单独说明的是"修饰单体掺入"这一担忧为何在实践中难以成立。理论上，单体确实可能通过核苷酸库失衡或掺入核 DNA 引发遗传毒性；但实测中，ONT 完整分子的标准试验已能充分覆盖该风险，且即便在超药理剂量下，ONT 单体浓度也未超过体内内源性核苷酸水平——换句话说，这些"外源单体"淹没在体内本就存在的核苷酸池中，不构成额外威胁。行业调研中仅 2 家公司单独测试过单体修饰（PS 与 2′-MOE），结果同样为阴性。

第二章　工业界证据（上）：EFPIA工作组的行业调研

本节内容主要编译自：Parry JD, Harper TA Jr, Andersson P, et al. Opportunities for More Tailored Approaches to Genotoxicity Testing and Carcinogenicity Strategy for Oligonucleotide Therapeutics: Outcome of an Industry Survey. 由欧洲制药工业协会联合会（EFPIA）寡核苷酸非临床安全性工作组（Oligonucleotide Nonclinical Working Group）组织开展。

2.1为什么要发起这次调研

2017年，欧洲制药工业协会联合会（European Federation of Pharmaceutical Industries and Associations，EFPIA）成立了寡核苷酸非临床安全性工作组（Working Group，WG）。该工作组开展的首轮行业调研显示：当前与安全性相关的 ICH 指南在 ONT 非临床安全性评估中的相关性，行业认知存在明显差异——例如，对于采用既定化学结构、且已有多个实例显示无遗传毒性（无 DNA 损伤潜力）的 ONT 类别，究竟是否还有必要进行标准的 GLP 遗传毒性测试。

这一认知分歧并非孤立。EMA 安全性工作组的反思文章，以及 OSWG 遗传毒性小组委员会 2016 年的跨行业分析，均支持"部分 ONT 无遗传毒性"的观点。此后采用其他化学结构的 ONT，如锁核酸（LNA）ASO和GalNAc靶向siRNA，在 ICH S2(R1) 测试中也被证实无遗传毒性。大量同行评审数据与行业观点一致表明：对于属于既定类别（如 ASO 和 siRNA）、含明确修饰的 ONT 候选药物，在 GLP 遗传毒性测试中得出阳性（即 DNA 损伤）结果的可能性极低，且目前没有证据显示 ONT 会直接与 DNA 相互作用并造成 DNA 损伤。

在这样的背景下，工作组开展了本次调研——目的不只是再次确认"阴性"，而是获取 ONT 遗传毒性研究的具体操作细节，同时收集 ONT 致癌性策略的相关信息。调研结果可用于建议通过 ICH 问答（Q&A）明确是否有必要修订 ICH S2(R1) 以涵盖 ONT 的特定考量，也可为 EMA 与 PMDA 联合提议的 ICH 新议题提供参考。据悉，ICH S13 指南预计于 2027 年 11 月发布。

2.2调研设计：39家公司、29份有效问卷

本次调研由 11 家 EFPIA 成员单位各指派 1 名及以上具备 ONT 非临床安全性评估和／或遗传毒性测试经验的代表参与，另有 3 家非 EFPIA 成员代表加入。调研对象覆盖在美国、欧洲或日本运营的 39 家公司（含工作组成员公司）。

调研产品范围有严格限定：仅包括以 RNA 或蛋白质为靶点、发挥主要药理作用的 ONT 类别，涵盖采用复杂递送系统（如脂质纳米颗粒，LNP）和靶向偶联物形式的 ONT；明确排除以DNA为靶点的ONT，因为工作组认为这类 ONT 的遗传毒性理论风险可能不同。

2.3遗传毒性评估现状：100%开展，100%阴性

这是本次调研最具冲击力的两组数据。

在测试覆盖面上，所有有ONT开发项目的公司均确认，会对非肿瘤适应症的候选药物进行GLP遗传毒性测试。这与 ICH M3(R2) 的要求一致，也与工作组此前的调研结果相符。主流测试组合的选择同样呈现高度一致：ICH S2(R1)标准组合中，Ames 试验（细菌回复突变试验）、哺乳动物染色体畸变试验、哺乳动物微核试验（micronucleus test，MNT）使用最广泛；体内测试中，啮齿动物 MNT 占绝对主导。体外小鼠淋巴瘤 Tk 试验和体内彗星试验使用较少——这与小分子药物的测试经验基本一致。

在结果上，27家回答相关问题的公司均表示，其ONT候选药物在任何遗传毒性测试（无论GLP还是非GLP）中均未出现阳性信号；所有 ONT 候选药物（及其所含的骨架、核糖、碱基修饰）在 GLP 体外和体内标准遗传毒性测试组合中均呈阴性。

行业并非完全不做变通。11%（3 家）的公司采用过非标准测试来评估 ONT 候选药物的遗传毒性潜力，其中 2 家针对治疗靶点的潜在安全问题，1 家针对经确认的、存在理论遗传毒性风险的杂交介导脱靶效应（采用γH2AX 试验），且风险最终均已排除。这体现出行业会根据特殊情况调整测试策略，而不是机械套用标准组合。

2.4靶向递送与复杂递送系统的评估策略

随着 GalNAc 偶联和 LNP 递送的普及，"到底该测完整分子还是分别测各组分"成为一个现实问题。调研给出的答案相当统一。

评估场景

行业做法

GalNAc等靶向偶联ONT（20家公司）

全部确认测试完整药物候选物；仅 1 家公司还会分别测试各组分（ONT、连接子、靶向部分）——该做法与 OSWG 遗传毒性小组委员会的建议一致

靶向ONT的体内评估

18 家公司默认采用标准组织评估（如啮齿动物 MNT 中的骨髓评估）；仅 1 家公司针对 GalNAc 靶向 ONT 进行肝脏彗星试验

复杂递送系统（LNP等）

3 家确认会测试与 ONT 候选药物配制的递送系统（即药品）；2 家仅测试药品而不单独测试 ONT；2 家会分别测试递送系统中的各单个组分，1 家还曾一次性评估所有组分

"平台法"的可行性

无公司采用"平台法"通过范例 ONT 测试递送系统——说明该策略目前尚未获得实践支持

2.5暴露确认：ONT遗传毒性测试中最现实的一道难题

遗传毒性试验的前提是"受试物确实到达了靶部位"。对 ONT 而言，这一点比小分子更棘手：体外测试系统往往不表达靶点，啮齿动物与人类的靶点也可能不匹配，因此常规的"靶点结合"证据在此并不适用。行业实际采用的替代方案如下：

▪体外／体内通用做法：绝大多数公司默认采用"测试至 ICH S2(R1) 规定的极限浓度／剂量"来确认暴露，该做法获监管机构普遍接受；5 家公司还会参考已发表数据推断暴露；1 家公司仅通过单个范例寡核苷酸测量暴露；1 家公司为每个 ONT 候选药物逐一测量暴露。

▪体外暴露确认：9 家通过实验数据确认体外暴露的公司中，多数通过证明体外测试系统中的细胞毒性来确认，仅 2 家会测量 ONT 候选药物的细胞内浓度；无公司通过体外靶点结合确认暴露。

▪体内暴露确认：14 家回答相关问题的公司中，测量全身暴露最常见；少数公司会评估遗传毒性终点所在器官的暴露，或通过证明剂量限制性毒性确认暴露；无公司通过靶点结合确认体内暴露。

2.6三链DNA形成风险的管控现状

26 家回答相关问题的公司中，约三分之二未评估三链DNA形成风险；其余公司通过书面评估（可能包括与三链形成相关的序列评估）来管控风险，无公司采用实验验证。这一结果与第一章的机制分析、以及第三章中监管关注度的变化趋势完全吻合：随着对序列特征的深入理解，三链螺旋已从"需要担心的问题"降级为"序列表述即可解决的问题"。

2.7杂质与降解产物的遗传毒性评估

多数受访者表示从未为 ONT 开发中的杂质鉴定进行过遗传毒性测试；4 家公司会根据具体情况开展，仅 1 家公司为每个项目都进行。2 家公司详细说明：分别因生产路线相关的潜在降解产物、计算机模拟（in silico）阳性信号且无充分控制策略时，才考虑进行测试。整体上，测试以 Ames 试验为主，未发现杂质相关的遗传毒性。

2.8监管互动：豁免申请几乎是"零记录"

调研揭示了一个耐人寻味的现象：27 家公司中，25家从未申请过ONT遗传毒性评估豁免，仅 2 家申请过。同时，有 2 家公司曾提交不含遗传毒性数据的非临床安全性数据包以支持首次人体（first-in-human，FIH）研究，其中 1 家还曾提交不符合 ICH S2(R1) 的遗传毒性资料——这两次均未被监管机构要求"补充"缺失的遗传毒性测试；另有 1 家公司在 II 期临床试验前自行完成了完整的遗传毒性测试组合。

换言之，一方面行业普遍认为标准测试在科学上是冗余的，另一方面却几乎没有人真正去申请豁免。这种"认知与行为的落差"，在第三章的欧洲数据中会得到进一步印证与解释。

2.9致癌性策略：比遗传毒性复杂得多的决策

相比遗传毒性近乎一边倒的结论，致癌性评价呈现出真正的"策略多样性"。28 家回答相关问题的公司中：

▪39%（11家）已开展ONT啮齿动物致癌性研究，其中 10 家在两种啮齿动物中开展研究，7 家将研究作为上市后承诺（post-marketing requirement，PMR），5家获得仅在单一物种中进行评估的部分豁免，1 家公司因局部给药 ONT 用于严重危及生命的适应症，基于"证据权重法"（weight of evidence，WoE）获得某监管机构的完全豁免。

▪几乎所有有 ONT 致癌性研究经验的公司均在大鼠和小鼠中进行测试；6个月转基因小鼠研究比2年小鼠研究更常用。9 家回答啮齿动物替代分子使用问题的公司中，4 家不使用，5 家使用。

▪仅有 1 家公司尝试通过"证据权重法"说明无需开展啮齿动物致癌性研究；该方法获EMA认可但被FDA拒绝。

▪单一物种法更易获监管机构认可（尤其在存在长期给药技术限制、暴露问题或靶点致癌性风险已充分验证时），但当 ONT 候选药物在小鼠和大鼠中均有药理活性时可能被拒绝。

▪多家公司成功将致癌性研究作为上市后承诺（尤其针对严重危及生命疾病的候选药物），但含新型未经验证化学修饰的 ONT 采用该方式易被拒绝。

这些经验构成了后文讨论"致癌性减免路径"的实践基础：与遗传毒性"一刀切地全做"不同，致癌性评价从一开始就是一场基于证据的协商。

第三章　工业界证据（下）：来自欧洲监管视角的91个ONT

本节内容主要编译自：Stock C, Duijndam B, Siezen CLE, Pasmooij AMG. Reduced Genotoxicity Testing Is Possible for Noncoding Oligonucleotide-Based Therapeutics Containing Well-Characterized Modifications: A European Regulatory Perspective.（荷兰莱顿大学等，基于EMA 科学建议程序的系统分析）

3.1数据来源：20年欧洲科学建议的完整回溯

如果说 EFPIA 调研反映的是"企业自己怎么做"，那么基于监管档案的统计反映的则是"监管机构实际接受了什么"。该研究系统检索了 1995–2024年 EMA 科学建议（Scientific Advice，SA）程序中的非编码 ONT 记录（最终纳入符合标准的报告集中在 2004–2024年），涵盖 ASO 与 siRNA 两类，明确排除适配体、通用名药物、编码ONT（疫苗／基因治疗）。最终纳入91个非编码ONT，其中 62 个 ASO、27 个 siRNA、2 个其他 ONT。

这 91 个 ONT 的化学修饰分布为：最常见的修饰是 PS 骨架（76 个）、2′-OMe（33 个）、2′-MOE（29 个）、2′-F（22 个）；53 个 ONT 无缀合物，22 个 siRNA 带 GalNAc 缀合物；仅2个ONT为天然核苷酸。

3.2检测方案分布：83%仍在做标准组合

把这 91 个 ONT 的遗传毒性检测方案摊开来看，结果如下：

▪标准组合试验：75个（83%）——且与化学修饰／缀合状态无关，说明"是否缀合"并未影响企业是否做标准组合的判断；

▪简化检测／无检测：10个（11%）；

▪标准试验+补充试验：3个（3%）（采用彗星试验或额外体外试验）；

▪方案未知：3个（3%）。

在有明确结果的72个ONT中，遗传毒性均为阴性。

3.3监管关注焦点：从"三链螺旋"到"几乎不再讨论"

前文已经提过，ONT 的遗传毒性并非没有担忧。研究统计了监管审评过程中最常被讨论的风险点（基于 78 份可评价报告）：

▪三链螺旋形成：37%（29/78）——且 CHMP（欧洲药品管理局人用药品委员会）的关注度高于申请人；2016年后提及频率显著下降，原因是 ONT 序列通常不含连续嘌呤／嘧啶片段，该风险可直接排除。

▪修饰单体掺入：12%（9/78）——担忧点在于降解产物掺入新合成 DNA 导致突变。

▪工艺杂质遗传毒性：5%（4/78）——主要由申请人主动关注。

▪核苷酸池失衡、药效相关毒性、缀合物／连接子毒性：均未被提及。

3.4简化检测：谁被认可，谁被拒绝

在"是否接受简化"这一核心问题上，数据呈现出清晰的倾向与边界：

▪总体上，标准组合试验仍是被普遍认可的做法（45/54）。

▪有4个ONT被欧洲CHMP判定标准试验冗余（其中含 2′-MOE + PS 修饰），理由是类别经验充分、遗传毒性可忽略——这是监管方主动提出的简化，而非企业申请。

▪申请人对12个ONT提出了简化或免检申请，CHMP认可其中6个，均基于充分的类别经验。

▪不认可的原因高度一致：仅提供单一修饰（PS）的类别经验，未能覆盖该ONT所包含的全部修饰；或缺少合理依据。

这一"认可 6 个、拒绝 6 个"的分布极具指导意义：监管机构并非不接受简化，而是要求类别经验的覆盖范围必须与产品实际使用的修饰图谱相匹配。这是构建减免论证时最容易踩的坑。

3.5类别经验：谁在引用、引用什么

33 份报告提及了类别经验。其中PS修饰被引用最多（27次，CHMP与申请人分别为12次与15次），其次为 2′-MOE（8 次）和 2′-OMe（8 次）。申请人使用的证据来源包括：同行评议文献（18/25）、2005 年 CHMP 反思文件（8/25）、已上市产品（3/25）、内部未发表数据（2/25）。

值得注意的是证据结构的"偏科"：文献与反思文件贡献了绝大多数支撑，而直接以已上市产品作为类别经验来源的仅 3 次。这说明即使监管部门在原则上接受"已上市产品外推"，实践中企业用得仍然很少。

3.6五项讨论要点

（一）欧洲监管的核心态度

欧盟认可 PS、2′-MOE、2′-OMe 修饰的 ONT 类别经验充分，可简化或豁免遗传毒性检测，这与 OSWG 的建议一致；但与 FDA（仅限已上市产品）和 PMDA（无豁免路径）存在差异。

（二）三链螺旋风险认知的转变

2016 年前 CHMP 高度关注三链螺旋形成；2016 年后基于序列特征与文献证据，不再将其视为风险，仅需序列分析即可。这是一次典型的"科学认知推动监管实践松绑"。

（三）简化检测为何"叫好不叫座"

尽管监管认可简化方案，83% 的申请人仍选择标准试验。研究归纳了三方面原因：其一，企业的风险规避心态；其二，科学建议申请时点偏晚，试验往往已经完成；其三，新型修饰（GNA、VP、cEt、LNA）的数据积累不足。

（四）"明确表征"（well-characterized）的判定建议

针对"什么样的类别经验才算明确表征"，研究给出了可操作的量化标准：当某一化学修饰满足"至少 2–3 个含相同修饰的 ONT 完成 GLP 标准遗传毒性试验、结果均为阴性、且证实了试验系统内的充分摄取与暴露"时，即可视为明确表征。这一标准把抽象的"类别经验"转化为可核查的条目。

（五）对ICH S13的三条建议

▪明确类别经验的证据标准；

▪ 列明可简化检测的明确修饰清单（PS、2′-MOE、2′-OMe 等）；

▪ 鼓励行业公开更多非临床数据，加速新型修饰的类别经验积累。

第四章　监管机构观点横向对比

美国FDA、欧盟EMA、日本PMDA及OSWG均认为，天然核酸ONT无需遗传毒性检测，但化学修饰ONT是否可简化检测存在区域差异：

• 欧盟(2005年)：PS类ONT可基于类别经验豁免标准试验

• 美国FDA(草案)：“明确表征”的ONT可基于已上市产品类别经验简化检测

• 日本PMDA：所有修饰核酸药物均需执行标准组合试验

ICH正制定S13指南（预计2027年定稿），统一ONT非临床安全评价。

第五章　真实世界证据：21个已上市药物的试验全景

截至 2025 年，全球已获批上市的 21 个寡核苷酸类药物，在遗传毒性和致癌性上究竟是怎么做的，结果如何？

样本构成：21 个药物，其中 14 个ASO（含 1 个适配体 IZERVAY）+ 7 个 siRNA。

5.1遗传毒性：21个全做，21个全阴

这是全文最"干净"的一组数据：21 个药物的遗传毒性（致突变）组合试验全部开展，标准组合均为①细菌回复突变（Ames）+ ②体外染色体畸变（CHO／CHL／人外周血淋巴细胞／TK6）+ ③体内微核（小鼠／大鼠骨髓），结果全部为阴性。

换句话说，在已上市的 21 个 ONT 药物中，遗传毒性试验的"阳性检出率"为零。这里的共性理由与第一章完全对应：ONT 为大分子极性分子，不穿透细胞膜／细胞核、不与 DNA 发生共价结合，通过Watson-Crick 碱基配对（ASO）或 RISC 介导 mRNA 裂解（siRNA）发挥作用，无遗传毒性结构警示，故标准组合结果一致为阴性。

下表按 ASO（含适配体）与 siRNA 分列，逐药呈现其试验组合与结果。

（一）ASO类药物（14个）

商品名/通用名

获批（FDA）

作用机制

遗传毒性试验组合

结果

致癌性试验

Spinraza
nusinersen

2016-12

2′-MOE 硫代磷酸 ASO，与 SMN2 pre-mRNA 第 7 外显子结合，增加全长 SMN 蛋白

Ames；CHO 细胞体外染色体畸变；ICR 小鼠 SC 体内微核

阴性
（标准组合）

未做。基于鞘内（IT）给药难以在啮齿类进行终身研究的豁免申请，建议上市后以胃肠外给药在一种种属中进行（PMR）

Exondys 51
eteplirsen

2016-09

PMO ASO，跳读 dystrophin pre-mRNA 第 51 外显子

Ames；CHO 细胞体外染色体畸变；小鼠体内微核

阴性
（标准组合）

未做。按 EoP2 会议纪要，两种属致癌性试验作为上市后要求（PMR）开展

Kynamro
mipomersen

2013-01

2′-MOE 硫代磷酸 ASO，靶向 ApoB100 mRNA 降低 LDL

Ames；小鼠淋巴瘤突变试验；小鼠体内微核

三项均阴性

已做（2 年小鼠 + 2 年大鼠）。与种属特异性 ApoB ASO 同见肿瘤增加（雌鼠肝细胞腺瘤／癌、血管肉瘤、皮肤纤维肉瘤）——非遗传毒性机制

Tegsedi
inotersen

2018-10

2′-MOE 硫代磷酸 ASO，靶向 TTR mRNA

Ames；中国仓鼠肺（CHL）细胞染色体畸变；CD-1 小鼠微核（单剂 ≤2000 mg/kg SC）

阴性
（标准组合）

已做。26 周 Tg.rasH2 转基因小鼠：无药物相关肿瘤增加；2 年大鼠未提交

Vyondys 53
golodirsen

2019-12

PMO ASO，跳读 dystrophin 第 53 外显子

Ames；CHO 细胞染色体畸变；小鼠骨髓微核

阴性
（标准组合）

未做。NDA 获批后作为 PMR 开展（转基因小鼠 + 2 年大鼠）

Viltepso
viltolarsen

2020-08

PMO ASO，跳读 dystrophin 第 53 外显子

Ames；CHL 细胞染色体畸变；小鼠微核

阴性
（标准组合）

未做（按达成的一致意见）。已提交 26 周 Tg.rasH2 小鼠与 2 年大鼠方案，作为 PMR

Amondys 45
casimersen

2021-02

PMO ASO，跳读 dystrophin 第 45 外显子

Ames；CHO 细胞染色体畸变；小鼠微核

阴性
（充分且阴性）

未做。鉴于 DMD 适应症严重性，致癌性评估延至上市后（PMR）

QALSODY
tofersen

2023-04

2′-MOE 硫代磷酸 ASO，靶向 SOD1 mRNA（ALS）

完整遗传毒性组合

阴性
（完整组合）

上市后评估（PMR）

Wainua
eplontersen

2023-12

GalNAc 偶联 2′-MOE 硫代磷酸 ASO，肝靶向降解 TTR mRNA

Ames；CHL 细胞致断裂性；小鼠微核

阴性
（充分且阴性）

未做。仅完成 14 周 Tg(HRAS) 小鼠重复给药毒性试验（非致癌试验）；26 周 Tg.rasH2 小鼠作为 PMR

Tryngolza
olezarsen

2023-12

GalNAc 偶联 2′-MOE 硫代磷酸 ASO，靶向 APOC3 mRNA

Ames；CHL 细胞染色体畸变（±S9）；小鼠骨髓微核

非遗传毒性
（至最高剂量）

未做。因未结合的活性 ASO（volanesorsen）已提供可接受的致癌／胚胎-胎儿／围产期风险评估，科学上无需重复

Dawnzera
donidalorsen

2025

2′-MOE 硫代磷酸 ASO（SC），靶向 PKK mRNA（遗传性血管性水肿）

Ames；CHL 细胞染色体畸变；小鼠骨髓微核

阴性
（致突变／致断裂性均阴性）

未开展。2 年大鼠致癌试验进行中，作为非临床 PMR 完成

Redemplo
plozasiran

2025

GalNAc 偶联 2′-MOE 硫代磷酸 ASO，靶向 APOC3 mRNA

Ames；TK6 淋巴母细胞染色体畸变；小鼠微核

非遗传毒性

部分完成。26 周 Tg.rasH2 小鼠已做（≤120 mg/kg SC Q8W，约 50 倍临床暴露）：雄雌均无肿瘤增加；2 年大鼠进行中→PMR

IZERVAY
avacincaptad pegol

2023-08

聚乙二醇化适配体（aptamer），玻璃体腔注射抑制 C5 补体

Ames；哺乳动物细胞染色体畸变；小鼠骨髓微核

阴性
（标准组合）

未做。理由：玻璃体腔注射后系统性暴露极低、临床／同类产品经验无可疑信号，审评认为无需开展

Rytelo
imetelstat

2024-06

13-mer N3′→P5′ 硫代磷酰胺 ASO，竞争性抑制端粒酶 hTERT

Ames；人外周血淋巴细胞体外染色体畸变；小鼠体内骨髓微核（最高耐受量 103.6 mg/kg）

非致突变、
非致断裂性

未做。是否需要取决于拟定适应症患者的预期寿命（MDS 等）

（二）siRNA类药物（7个）

商品名/通用名

获批（FDA）

作用机制

遗传毒性试验组合

结果

致癌性试验

Onpattro
patisiran

2018-08

siRNA-LNP，靶向 TTR mRNA

Ames；人外周血淋巴细胞（HPBL）体外染色体畸变（±S9）；CD-1 小鼠 IV 体内微核

阴性
（标准组合）

已做。26 周 Tg.rasH2 小鼠：无致瘤性；2 年大鼠致癌性因抗药抗体致暴露下降被豁免

Givlaari
givosiran

2019-11

GalNAc 偶联 siRNA，靶向 ALAS1 mRNA（急性间歇性卟啉病）

Ames；人外周血淋巴细胞染色体畸变；大鼠骨髓微核

阴性
（标准组合）

未做。审批时致癌试验进行中，完成后补交 NDA

Oxlumo
lumasiran

2020-11

GalNAc 偶联 siRNA，靶向 GOX(HAO1) mRNA（原发性高草酸尿症 1 型）

Ames；人外周血淋巴细胞染色体畸变；大鼠体内微核

阴性
（标准组合）

未做。2 年大鼠与 6 个月转基因小鼠进行中

Leqvio
inclisiran

2021-12

GalNAc 偶联 siRNA，靶向 PCSK9 mRNA

Ames；HPBL 染色体畸变；大鼠骨髓微核（OECD 标准组合）

阴性
（标准组合）

已做。2 年大鼠（≤250 mg/kg Q4W，约 8 倍 MRHD）+ 6 个月 Tg.rasH2 小鼠（≤1500 mg/kg）：均无致瘤性

Amvuttra
vutrisiran

2022-06

GalNAc 偶联 siRNA，靶向 TTR mRNA

Ames；人外周血淋巴细胞染色体畸变；大鼠骨髓微核

阴性
（标准组合）

未提交。按共识作为 PMR 上市后开展

RIVFLOZA
nedosiran

2023-09

GalNAc 偶联 siRNA，靶向 LDHA mRNA（原发性高草酸尿症 1 型）

Ames；哺乳动物细胞微核（体外 + 体内）

阴性
（细菌回复突变阴性；未诱导微核）

未评估。FDA 同意上市后开展（适应症严重，数据未提示致癌风险）

Qfitlia
fitusiran

2025

siRNA（SC），靶向 AT3 mRNA（血友病 A/B 伴抑制物）

Ames；人外周血淋巴细胞染色体畸变；大鼠骨髓微核

阴性
（标准组合）

已做。2 年 SD 大鼠（≤1 mg/kg/周）+ 26 周 Tg.rasH2 小鼠（≤0.5 mg/kg/周）：均无致癌性

5.2致癌性：同一批药物，四种截然不同的命运

与遗传毒性"整齐划一"形成鲜明对照的是致癌性。同样是这 21 个药物，致癌性试验的开展情况高度分化：

▪已完成且阴性：5个——Tegsedi、Onpattro、Leqvio、Qfitlia，以及 Redemplo（仅完成小鼠部分，2 年大鼠为 PMR）。

▪已完成但阳性：1个——Kynamro（mipomersen），且阳性结果为非遗传毒性机制。

▪未开展／以上市后要求（PMR）延期／审评时进行中：15个——Spinraza、Exondys 51、Vyondys 53、Viltepso、Amondys 45、QALSODY、Wainua、Tryngolza、Dawnzera、IZERVAY、Rytelo、Givlaari、Oxlumo、Amvuttra、RIVFLOZA。

所以，无论上已上市药物，还是EFPIA完成的对27家医药公司的调研，或者EMA对72个ONT药物的回顾性分析，遗传毒性阳性的案例基本没有。致癌性试验则以上市后要求为主。

图 2"零阳性"证据链与已上市药物致癌性试验的真实格局（据 EFPIA 调研、EMA 科学建议与 FDA/EMA 审评报告整理）

（一）21个药物致癌性试验明细

药物（商品名/通用名）

类别

获批

是否开展

实验设计

给药方案/结果

Kynamro
mipomersen

ASO

2013-01

2 年（104 周）小鼠致癌试验 + 2 年（104 周）大鼠致癌试验

小鼠 SC 5/20/60 mg/kg 每周；大鼠 SC 3/10/20 mg/kg 每周；各设对照。SC，每周给药。结果：雌鼠 60 mg/kg 周剂量组肝细胞腺瘤及腺瘤 + 癌合并发生率升高、血管肉瘤升高；雄鼠皮肤／皮下纤维肉瘤升高；大鼠皮肤／皮下纤维肉瘤及纤维瘤／纤维肉瘤合并升高。均属非遗传毒性机制

Tegsedi
inotersen

ASO

2018-10

是（仅小鼠）

26 周 Tg.rasH2 转基因小鼠致癌试验（2 年大鼠为 PMR）

SC 0/10/30/80 mg/kg（inotersen）+ 种属特异性替代物 ISIS 401724 30 mg/kg。SC，每周（QW），26 周。检测肿瘤发生率、组织病理学、药理活性（肝 TTR mRNA 下降 65–70%）。结果：无药物相关肿瘤增加

Spinraza
nusinersen

ASO

2016-12

未开展

未做。鞘内（IT）给药难以在啮齿类进行终生致癌试验；建议上市后以胃肠外给药在一种种属中开展（PMR）

Exondys 51
eteplirsen

ASO

2016-09

未开展

未做。两种属致癌试验作为上市后要求（PMR）（依据 EoP2 会议纪要）

Vyondys 53
golodirsen

ASO

2019-12

未开展

未做。NDA 获批后作为 PMR 开展（转基因小鼠 + 2 年大鼠）

Viltepso
viltolarsen

ASO

2020-08

未开展

未做（按达成的一致意见）。26 周 Tg.rasH2 小鼠与 2 年大鼠方案作为 PMR

Amondys 45
casimersen

ASO

2021-02

未开展

未做。鉴于 DMD 适应症严重性，致癌性评估延至上市后（PMR）

QALSODY
tofersen

ASO

2023-04

未开展

未做。上市后评估（PMR）

Wainua
eplontersen

ASO

2023-12

未开展（仅完成 14 周 Tg(HRAS) 小鼠重复给药毒性试验，非致癌试验）

未做。致癌潜力未评估；26 周 Tg.rasH2 小鼠作为 PMR

Tryngolza
olezarsen

ASO

2023-12

未开展

未做。未结合活性类似物 volanesorsen 已提供可接受的致癌／胚胎-胎儿／围产期风险评估，科学上无需重复

Dawnzera
donidalorsen

ASO

2025

未开展（2 年大鼠进行中）

未做。2 年大鼠致癌试验进行中，作为非临床 PMR 完成

Redemplo
plozasiran

ASO

2025

部分

26 周 Tg.rasH2 小鼠（已完成）；2 年大鼠（进行中 → PMR）

小鼠 SC Q8W 最高 120 mg/kg（按 AUC 约 50 倍临床剂量），26 周。结果：雄雌小鼠肿瘤发生率均未增加。2 年大鼠因未满足医疗需求，FDA 建议上市后提交

IZERVAY
avacincaptad pegol

适配体

2023-08

未开展

未做。玻璃体腔注射后系统性暴露极低，且无同类／药理靶点的致癌信号，审评认为无需开展

Rytelo
imetelstat

ASO

2024-06

未开展

未做。是否需要取决于拟定适应症患者的预期寿命（MDS 等）

Onpattro
patisiran

siRNA

2018-08

是（仅小鼠）

26 周 Tg.rasH2 转基因小鼠致癌试验

IV 0（0.9% 盐水）/0.5/2/6 mg/kg，Q2W，26 周。检测肿瘤发生率、组织病理学。结果：无药物相关肿瘤增加（not tumorigenic）。2 年大鼠因抗药抗体致暴露下降获豁免

Givlaari
givosiran

siRNA

2019-11

未开展（审评时进行中）

未做。审批时致癌试验进行中，完成后补交 NDA

Oxlumo
lumasiran

siRNA

2020-11

未开展（进行中）

未做。2 年大鼠与 6 个月转基因小鼠进行中

Leqvio
inclisiran

siRNA

2021-12

2 年大鼠 + 6 个月 Tg.rasH2 小鼠

大鼠 SC ≤250 mg/kg Q4W；小鼠 SC ≤1500 mg/kg Q4W。检测肿瘤发生率、组织病理学。结果：均无致瘤性

Amvuttra
vutrisiran

siRNA

2022-06

未开展

未做。按共识作为 PMR 上市后开展

RIVFLOZA
nedosiran

siRNA

2023-09

未开展

未做。FDA 同意上市后开展（适应症严重，数据未提示致癌风险）

Qfitlia
fitusiran

siRNA

2025

2 年 SD 大鼠 + 26 周 Tg.rasH2 小鼠

大鼠 SC 雄 0.03/0.1/0.3、雌 0.1/0.3/1 mg/kg 每周；小鼠 SC 雄 0.05/0.15/0.5、雌 0.025/0.08/0.25 mg/kg 每周。检测肿瘤发生率、组织病理学。结果：大鼠与小鼠均未见致癌性

（二）致癌性试验开展特点归纳

特点其实相当集中，可归纳为四类：

情形

代表药物

核心理由

致癌性已做且阳性
（非遗传毒性机制）

Kynamro（mipomersen）

2 年小鼠／大鼠均见肿瘤增加（肝细胞腺瘤／癌、血管肉瘤、皮肤纤维肉瘤），但遗传毒性组合为阴性，属增殖／血管炎症等非遗传毒性机制

致癌性已做且阴性

Tegsedi、Onpattro、Leqvio、Qfitlia、Redemplo（仅小鼠部分）

多采用 6 个月 Tg.rasH2 转基因小鼠（部分加 2 年大鼠），均无致瘤性

致癌性未做
（PMR延期／进行中）

Spinraza、Exondys 51、Vyondys 53、Viltepso、Amondys 45、QALSODY、Wainua、Tryngolza、Dawnzera、Givlaari、Oxlumo、Amvuttra、RIVFLOZA、Rytelo

①罕见／严重适应症，获益-风险下延至上市后；②系统性暴露低；③抗药抗体致暴露下降（patisiran 大鼠）；④以未结合活性类似物（volanesorsen → olezarsen）数据外推；⑤患者预期寿命（imetelstat）；⑥审评时进行中、上市后补交

致癌性未做
（特定给药途径／暴露）

IZERVAY（avacincaptad pegol）

玻璃体腔注射后系统性暴露极低，且无同类／药理靶点的致癌信号

需要提醒的是：上述"未做"并不等于"永久免除"。其中多数被明确列为上市后要求（PMR）或审评时仍在进行——也就是说，试验只是被推迟，而不是被取消。真正获得完全豁免的，在本批 21 个药物中仅有 IZERVAY 一例（理由为玻璃体腔注射后系统性暴露极低）。

5.3三个值得单独拿出来讲的案例

案例一：Kynamro——唯一的阳性结果，却恰恰证明了这个逻辑

Mipomersen 是 21 个药物中唯一在致癌性试验中出现肿瘤增加的品种：雌鼠肝细胞腺瘤及腺瘤＋癌合并发生率升高、血管肉瘤升高，雄鼠皮肤／皮下纤维肉瘤升高；大鼠亦见皮肤／皮下纤维肉瘤及纤维瘤／纤维肉瘤合并升高。

但这个结果并不推翻"ONT 无遗传毒性"的结论——恰恰相反，它的遗传毒性组合试验（Ames、小鼠淋巴瘤突变试验、小鼠微核）三项均为阴性。审评认为肿瘤增加与种属特异性 ApoB ASO 相关的增殖／储脂等非遗传毒性机制有关。这个案例恰好说明：把遗传毒性试验与致癌性试验混为一谈是危险的；ONT 的致癌性风险（如有）并不来自 DNA 损伤，而来自药理作用本身。

案例二：IZERVAY——唯一的完全豁免，靠的是"暴露"而非"类别"

Avacincaptad pegol 是聚乙二醇化适配体，经玻璃体腔注射抑制 C5 补体。其致癌性试验完全未做，理由并非"类别经验"，而是给药途径决定的系统性暴露极低，且无同类／药理靶点的致癌信号。这提示了一条独立的减免路径：当暴露足够低时，暴露本身就可以成为最有力的论据。

案例三：Tryngolza——"类似物外推"的实践

Olezarsen 的致癌性、胚胎-胎儿及围产期毒性评价均未单独开展，理由是未结合的活性类似物volanesorsen 已提供可接受的评估结果，科学上无需重复。这一做法在遗传毒性领域同样对应着"类别经验"的逻辑，但在致癌性领域更为少见，值得关注其后续监管态度。

第六章　整合讨论：减免的可行性、合理性与科学性

6.1可行性：三条相互独立的证据链指向同一结论

把前面所有数据叠在一起看，会发现一个惊人的一致性：

▪ 企业自报口径：EFPIA 调研的 27 家公司，ONT 候选药物在任何（GLP／非 GLP／非标准）遗传毒性测试中均零阳性。

▪ 监管档案口径：EMA 科学建议中 72 个有明确结果的 ONT，遗传毒性全部阴性。

▪ 最终产品口径：21 个已上市药物，标准组合遗传毒性试验全部开展、全部阴性。

这三条证据链来自不同来源、不同时间、不同统计单位，却指向同一个结论。在监管科学的语境下，这已经构成了相当强的"证据权重"。也正因如此，EMA 明确提出：对于含明确表征修饰的 ONT，标准组合试验在科学上是冗余的——这不只是企业的诉求，而是监管方的判断。

6.2合理性

支持减免的理由通常被归纳为动物福利（3R 原则）、研发成本与时间线。这些当然成立，但本次整合揭示了一层更实际的价值：

▪ 试验本身正在被"形式化"。调研显示，83% 的 ONT 在遗传毒性上仍执行标准组合，但其中相当一部分是"已经被监管认可冗余"的情形——试验照做，只是为了规避风险，而非为了回答问题，其信息价值接近于零。

▪ 真正需要测试的场景反而被稀释。行业实际发生分歧的只有 3 家公司（11%），针对的是杂交介导脱靶效应、RNA 编辑类理论风险等真正的问题。把资源从"无差别重复"转移到"针对特定风险"，才是更有价值的资源分配。

6.3科学性：减免的边界在哪里

如果减免只是"少做几项试验"，那它并不需要这么长的论证。真正需要明确的是边界——什么情况下可以减免，什么情况下不可以。综合两篇调研与监管实践，可以画出三层判断路径：

▪ 第一层：是否属于"明确表征"的类别？需要同时满足：属于既定类别（ASO／siRNA）；所含化学修饰均为"先例性修饰"；有类别经验支持。任一条不满足，即应执行 ICH S2(R1) 标准组合。此处的量化门槛可参考本章 3.6 节的建议——至少 2–3 个含相同修饰的 ONT 完成 GLP 标准试验、结果阴性、且证实了充分摄取与暴露。

▪ 第二层：理论风险是否已排除？三链螺旋（可通过序列无连续嘌呤／嘧啶片段排除）、脱靶杂交介导效应、靶点生物学与选择性。

▪ 第三层：递送系统与杂质是否带来新增风险？是否含新型递送组分（LNP／连接子／靶向配体）；工艺杂质与降解产物是否存在结构警示。有新增风险时，应补充针对性测试（如针对特定杂质的 Ames、针对脱靶效应的 γH2AX），而不是回到全套餐。

图3 寡核苷酸遗传毒性 / 致癌性试验减免的三层决策路径

需要强调的是，欧盟在"认可 6 个、拒绝 6 个"的案例中，拒绝的理由几乎都是"类别经验覆盖不全"。这说明减免不是"打折"，而是"换一套证据"——用完整的类别经验与机制论证，替代重复的动物试验。证据不足时，监管机构宁可要求继续做试验，也不愿接受一个"半覆盖"的减免申请。

6.4遗传毒性与致癌性：两条路径，不可混为一谈

本整合最容易产生的误解，是把"遗传毒性可以减免"简单外推到"致癌性也可以减免"。两者在证据结构和减免逻辑上差异明显：

维度

遗传毒性（Genotoxicity）

致癌性（Carcinogenicity）

试验性质

短期、体外＋体内组合，回答"是否损伤 DNA"

长期／转基因动物试验，回答"是否增加肿瘤"

ONT实测结果

21/21 开展、21/21 阴性；行业与监管数据同样零阳性

21 个中仅 6 个完成，1 个阳性（非遗传毒性机制）

减免依据

类别经验（class experience）＋机制论证＋先例性修饰清单

证据权重法（WoE）＋单一物种法＋上市后承诺＋暴露／适应症因素

成熟框架

尚无专门指南；ICH S13 制定中（预计 2027-11）

ICH S1B(R1) 已提供 WoE 框架

监管接受度

EMA 最高、FDA 转向中、PMDA 保守

各方均有实践，但"完全豁免"极难，多转为 PMR

风险来源

几乎不来自 DNA 直接损伤

如存在，多来自药理作用（增殖、储脂、血管效应等）

一个务实的判断是：遗传毒性的减免是"科学问题"，致癌性的减免是"协商问题"。前者可以用一套证据标准去回答；后者更依赖具体适应症、暴露水平、种属药理活性乃至患者预期寿命的综合权衡。这也是为什么在本批 21 个药物中，致癌性"完全豁免"仅有 1 例，而"延期至上市后"却有 15 例。

第七章　给研发与注册同仁的实操建议

7.1遗传毒性：如何构建一份站得住的"类别经验包"

如果决定申请减免，最有说服力的材料不是"别的公司也没做"，而是一份结构化的类别经验论证。建议包含以下五个模块：

▪修饰谱系盘点：逐一列出自研候选药物的全部化学修饰（骨架、核糖、碱基、缀合／连接子），并在每个修饰后标注其先例情况与文献出处。

▪先例性判定：对每一修饰给出"是否达到 2–3 个 ONT 完成 GLP 标准组合且阴性、且证实充分摄取与暴露"的判断；未达到者单独列出并说明拟采取的补充策略。

▪机制论证：说明该 ONT 不穿透细胞膜与核膜、不与 DNA 共价结合、作用靶点为 RNA，并附结构警示（structural alert）筛查结果。

▪理论风险逐项排除：三链螺旋（提供序列层面分析，说明不存在连续嘌呤／嘧啶片段）、杂交介导脱靶效应、核苷酸池失衡、药效相关毒性。

▪递送与杂质评估：说明递送系统各组分的先例情况；对工艺杂质与降解产物进行结构警示筛查，必要时补充针对性 Ames 或 in silico 评估。

关键提醒：不要把"仅 PS 修饰的经验"用来覆盖含多种修饰的候选药物。这正是欧洲案例中被拒绝的主要原因。类别经验的覆盖范围必须与产品的修饰图谱严格对应。

7.2致癌性：用证据权重法组织论证

ICH S1B(R1) 为豁免 2 年大鼠致癌性研究提供了框架。结合行业调研归纳的经验，WoE 论证可以围绕六个要素组织：

图 4　致癌性试验减免的证据权重（WoE）六要素框架

▪①靶点生物学：靶点是否与增殖／致癌通路相关；是否存在需特别关注的药理机制。

▪②遗传毒性：标准组合结果（ONT 普遍为阴性），据此排除遗传毒性驱动的致癌机制。

▪③重复给药毒性：慢性毒性试验中是否存在增生性病变、癌前信号。

▪④免疫调节倾向：是否具有免疫抑制或免疫激活潜力（对免疫相关靶点尤为重要）。

▪⑤暴露与种属匹配：系统暴露水平、啮齿动物是否具备药理活性、是否存在 ADA 导致的暴露下降。

▪⑥类似物／类别数据：同类别、同修饰或未结合活性类似物的既有致癌性数据（如volanesorsen → olezarsen 的外推思路）。

需要注意的是：证据权重法在EMA得到认可、在FDA曾被拒绝，因此地区策略应分别设计；单一物种法更易获认可（尤其在存在长期给药技术限制、暴露问题或靶点致癌风险已验证时），但当候选药物在小鼠和大鼠中均有药理活性时可能被拒绝；上市后承诺（PMR）在严重危及生命疾病的适应症中成功率最高，而含新型未经验证修饰的 ONT 采用该方式易被拒绝。

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