不切膀胱：极高危膀胱癌 73% 完全缓解

一部分不可能经尿道切干净的极高危膀胱癌，如果肿瘤 ERBB2 阳性，用两种静脉药联合治疗以后，有七成多的人在膀胱里查不到高危病灶了，膀胱还留着。

这项结果来自天津医科大学第二医院的单臂二期试验，2026 年 10 月 8 日发表在 JAMA Oncology，试验注册号 NCT05495724。28 个人入组，用的是维迪西妥单抗加替雷利珠单抗。按研究设定的主要终点算，可评价的 26 人里有 19 人达到高危病灶完全缓解，比例 73.1%。

这个数字对这群病人分量很重，因为他们原本面对的选择只剩一个：把整个膀胱拿掉。

「极高危」危在哪里

膀胱癌先分两大类。肿瘤还没长进膀胱的肌肉层，叫非肌层浸润性膀胱癌，大部分靠经尿道电切加膀胱内灌注药物就能长期控制；长进肌肉层，才轮到切膀胱和全身治疗。

听着像是前一类都不算重。真正麻烦的是中间的一小批人。按 2019 年欧洲泌尿外科学会的定义，范围广的高级别 T1、T1 高级别同时合并原位癌、特殊病理类型、有淋巴血管侵犯、以及灌注卡介苗以后仍然复发或进展的，归为极高危。这些人虽然肿瘤没进肌层，复发和进展的概率却高得接近肌层浸润那一类。

更难办的是「经尿道切不干净」。肿瘤长的位置太靠近输尿管开口、膀胱顶部或者弥散成片，电切环就伸不到或者不敢深切，残留几乎注定。对这种情况，指南给的答案是膀胱全切除手术。

膀胱切掉以后，排尿要靠回肠做的新膀胱或者腹壁的尿路造口，性功能、肾功能、生活习惯都要重新适应。年龄大、心肺功能差、或者本人坚决不接受造口的人，这条路走不通。走不通又没有第二条路，这是过去很难向病人交代的地方。

两种静脉药为什么能打到膀胱壁里的肿瘤

灌注治疗把药直接送进膀胱腔，药物主要作用在黏膜表层，这也是卡介苗和吉西他滨能治原位癌、却对厚实或者位置深的病灶效果有限的原因。静脉给药绕开了这个限制：药跟着血流进入膀胱壁的各层，电切环到不了的位置，血管到得了。

维迪西妥单抗是一种抗体药物偶联物，结构上分三段：识别 HER2 的抗体、可以断开的连接子、以及挂在后面的毒素单甲基奥瑞他汀 E。抗体先结合肿瘤细胞表面的 HER2，整个复合物被细胞吞进去，在溶酶体里连接子断开，毒素释放出来。

这个毒素的作用是阻止微管聚合。细胞要分裂，必须先搭好微管纺锤体把染色体拉开，微管搭不起来，细胞就卡在分裂中期，最后走向凋亡。分裂越快的细胞受影响越大，这既解释了它为什么杀肿瘤，也解释了后面要说的脱发和骨髓抑制。

毒素还有一个特点：它能穿过细胞膜扩散到邻近的细胞。所以一块肿瘤里即使有些细胞 HER2 表达不高，也可能被旁边细胞释放出来的毒素一起杀掉，这叫旁观者效应。

再加一个 PD-1 抑制剂，机制上的设想是：被毒素杀死的肿瘤细胞会把细胞内的抗原释放出来，免疫系统有机会认出肿瘤，局部的 T 细胞随之增多；而 T 细胞被激活以后会表达 PD-1，一旦与肿瘤侧的 PD-L1 结合就被按下刹车。替雷利珠单抗是 PD-1 抑制剂，作用就是松开这个刹车。

这条协同的逻辑在实验室层面说得通，但这项试验本身没有测免疫细胞和 PD-L1 的变化，也没有设单药组。所以哪一种药贡献更大，目前还没有搞清楚，只能说联合方案整体有效。

73% 这个数字有多硬

研究用的是 Simon 两阶段设计，事先把「有效」的门槛定在完全缓解率 70%，达不到就判失败。这种设计的用处是早期试验里一旦前一阶段应答太少就提前停掉，避免更多人白受毒性。

137 个人筛查，最后 28 个人入组，中位年龄 72 岁，男性 25 人。筛进来的比例不高，原因是要同时满足三条：符合极高危定义、经尿道切不干净、HER2 免疫组化阳性。

应答比例有两套算法。28 人里有 2 人在第一次评估前退出，研究把这 2 人直接按无应答计算，于是全治疗人群的应答是 19/28，即 67.9%；排掉这 2 人的 26 人是可评价人群，19/26 即 73.1%。两种算法都过了预设门槛，这一点比单看 73.1% 更让人放心，因为把退出者算成失败是对研究自己不利的算法。

更有说服力的是持续时间。中位随访 29.4 个月，达到缓解的人里，24 个月仍然维持应答的比例是 83.5%，而且全组没有一个人出现肌层浸润或者转移。膀胱癌的特点是容易反复复发，短期把肿瘤打没了不算本事，两年不复发、也不往肌层钻，才说明控住了。

单臂试验没有对照组，严格说 73.1% 不能直接和任何一种其他治疗比较。可以作为参照的是这群人原本的处境：经尿道切不干净又不做手术，肿瘤留在膀胱里继续长。相比之下，七成多的人查不到高危病灶，意义已经很清楚。

代价是什么

28 个人里 25 人出现了治疗相关不良事件，比例 89.3%。这个数字看着吓人，实际上这类统计把一切轻微反应都算进去，判断负担要看具体是什么和几级。

最常见的三项是肢体麻木 12 人（42.9%）、脱发 11 人（39.3%）、皮肤瘙痒 10 人（35.7%）。前两项正好对应前面讲的毒素机制：周围神经的轴突靠微管运送物质，微管受影响，手脚末端先出现针刺感和麻木；毛囊里的细胞分裂快，所以头发掉。这些反应大多随停药缓解，但神经毒性恢复慢，有些人要几个月。

3 到 4 级事件 4 人（14.3%），2 人（7.1%）因为不良反应停药，没有人出现 5 级（即致死性）事件。把这组数字和膀胱全切除手术的代价比较，才算公平：手术本身是大手术，术后还要终身适应造口或新膀胱。但两者不能一概而论，一个是一次性的器官丧失，一个是持续用药期间的不适和需要监测的器官损伤风险。

还有一点要说：维迪西妥单抗在国内获批的适应症是既往用过含铂化疗、HER2 免疫组化 2+ 或 3+ 的局部晚期或转移性尿路上皮癌。这项研究把它用在还没有浸润肌层的膀胱癌，属于适应症以外的研究性用法，目前只能在临床试验里做。

这项研究不能说明什么

第一，不能推广到所有极高危膀胱癌。入选的前提是 HER2 阳性，HER2 阴性的人没有被研究，拿 28 个人的结果套到全部病人身上，是以偏概全。

第二，单臂、单中心、28 例，这是早期试验的规模。它能回答「这个方案有没有活性、值不值得往下做」，回答不了「它和膀胱全切除手术比，哪个活得更久」。原文的结论也只写到支持开展随机对照试验。

第三，保住膀胱不等于从此不用管。留着膀胱就留着复发的土壤，这类病人需要长期做膀胱镜和影像随访，一旦出现肌层浸润的迹象，手术仍然是要考虑的选择。真正被改变的是时间顺序：过去只能先切，现在多了一个可以尝试、失败再切的机会。

第四，中位随访 29.4 个月还不够长。非肌层浸润性膀胱癌的复发可以发生在五年、十年以后，两年半的随访只能说开头稳。

如果家里有人遇到这种情况

能用得上这套方案的人很有限，但有几步判断值得做。

一是确认分期和风险分层到底是哪一档，病理报告上的「高级别」「T1」「原位癌」「淋巴血管侵犯」这些词决定了属不属于极高危，拿不准就请医生逐条解释。

二是问清楚肿瘤能不能经尿道切干净，这是决定后续路线的分水岭。

三是如果已经被建议切膀胱、本人又确实不能或者不愿意接受，可以问一句肿瘤有没有查过 HER2，以及所在地区有没有正在开展的相关临床试验。查 HER2 用的是手术或活检取下来的标本做免疫组化，不额外增加创伤。

四是不要把这项研究当成替代手术的理由。它现在的位置是给原本无路可走的人提供一个研究中的选项，离改写指南还有距离。

参考来源

Qie Y, Jia K, Huang S, et al. JAMA Oncol 2026 (NCT05495724)

EAU Guidelines on Non-muscle-invasive Bladder Cancer 2019 (very-high-risk definition)

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