都属于大无锡，市区、江阴医保报销不一样，很多人没有留意踩了坑

这篇只是跟大家讲讲医保相关政策，政策后面有可能会改。最后到底能报多少钱，怎么核算，一定要去问当地医保窗口，或者拨打 12393，以他们说的为准。

这篇文章是干货，有点长，建议收藏。

很多人脑子里都有一个想法。

比如说这次住院一共花了 1000 块，听说医保可以报 80%，那就直接拿 1000乘以80%，觉得自己能报 800，剩下自己只掏 200。

这么算，大错特错！ 这也是绝大多数人出院之后，发现报销跟自己预想差一大截最主要的原因。

这里有两个词，大家一定要记牢，一个叫免赔额，咱们很多老百姓叫它门槛费，也叫起报线。

没有超过这条起报线的钱，全部咱们自己掏腰包，医保一分钱不给报销。

只有超过这条起报线之后，再去看剩下这些钱里面，哪些药、哪些治疗项目是医保认的，只有属于医保目录里面可以报销的这一部分，才能够按照咱们后面说的比例去报销。

第二，不是所有药、做手术耗材医保全都认。 有一部分药、治疗项目不在医保报销目录里面，全部咱们自己掏钱。 咱们简单理解，大部分常用国产药一般都进医保目录；不少很贵的进口药、进口耗材没有进医保，这种就要全部自费。

当然少数进口药已经纳入医保可以正常报销，咱们不能一刀切认为只要是进口药就一定不报，但是很多高价进口项目是不报的。

我用大白话讲下， 假设咱们这次住院，一共花了 3000，这个医院对应的起报线是 300。

第一步，先自己把 300 块门槛费拿出来，这 300 是不报的。

剩下还有 2700。 这 2700 里面，如果里面有 700 是自费药、自费耗材，这 700 也是咱们自己掏。 最后剩下符合医保报销的钱只有 2000，再拿这 2000 乘以咱们对应的报销比例，才算出来医保能报多少钱。 很多人就是直接拿总花费乘以报销比例，最后一算，跟实际报销差很远。

无锡市区职工医保

咱们先来讲无锡市区的职工医保，去社区医院、一级小医院住院是什么情况。 第一次住院，上班的人和已经办了退休的人，起报线也就是咱们说的门槛费，都是 300 块。

这 300 块，咱们自己掏，医保不给报。 超过这 300 块之后，剩下属于医保可以报销的那一部分，上班的人医保可以报 97%，已经退休的人报销比例更高，可以报到 98%。

同一个医保年度里面，如果你第二次、第三次再住院，这个起报线还会往下降。 简单讲，一年里面住院次数越多，后面住院咱们自己先掏的门槛钱就越少。

咱们再说说去二级医院住院。 上班的人第一次来二级医院住院，起报线是 750 块，这笔钱咱们自己先拿出来，不能报销。 跨过这个门槛之后，剩下医保认可的费用，医保可以报 95%。

已经办好退休的人，第一次在二级医院住院，要掏的起报线是 600 块，比上班的人低。 过了这个门槛之后，属于医保报销范围内的钱，医保可以报到 97%。

咱们再说说大家经常去的三甲大医院，也就是三级医院。

上班的人，第一次去三甲住院，咱们的起报线是950块，这一笔全部自己承担。 等跨过这个门槛之后，剩下医保认可的费用，医保能报 90%。

已经退休的人，第一次去三甲住院，咱们起报线是750块，比上班的人少很多。 跨过这个门槛之后，医保可以报到 95%。

无锡市区职工医保，统筹报销一年是有一个报销上限的。 咱们看病，医保报销累计把这个上限用完之后，系统会自动启动职工大额补助。 大额补助这部分，95% 都可以接着报销。 走完大额补助之后，咱们自己还要掏的那一部分钱，还可以走大病保险继续接着报。

职工医保有一个很大的好处，大病报销没有设置一年最多报多少钱这个封顶。 万一真得了很重的病，医药费非常高，只要是政策里面允许报销的，就可以一直往下报，兜底能力很强。

江阴职工医保

江阴第一次住院起报线

一级（社区）医院：300 块

二级医院：600 块

三级医院：900 块

同一个医保年度里面

第二次住院：起报线降到首次标准的 50%

第三次住院：起报线降到首次标准的 25%

第四次及之后再住院，不再收取住院起报线

跨过起报线之后，医保目录内费用报销比例，和无锡市区保持一致

社区、一级小医院，上班的人报 97%，退休的人报 98%

二级医院，上班的人报 95%，退休的人报 97%

三甲大医院，上班的人报 90%，退休的人报 95%

很多人以为江阴所有医保规则全部照搬无锡市区，等到一年里面多次住院，才发现算门槛钱的逻辑不一样，自己多掏了钱。

江阴这边，把基础统筹额度用完之后，也会触发大额补助，大额补助 95% 继续报销，大病报销没有封顶。

宜兴职工医保

大的框架是跟着大无锡走的，但是宜兴第一次住院的起报线，是自己单独定的。 千万不要直接拿无锡市区的门槛钱，算咱们宜兴住院报销。

第一次住院：

一级及以下医院 300 块

二级医院 600 块

三级医院 900 块

同一年第二次住院，起报线减半；第三次及以上继续降，最多往下减 3 次。

只要咱们跨过了对应的起报线，剩下医保认可的费用，各级医院报销比例，和无锡市区是一样的。

去一级社区小医院，上班报 97%，退休报 98%

去二级医院，上班报 95%，退休报 97%

去三甲医院，上班报 90%，退休报 95%

宜兴职工医保，基础统筹也是有上限的。 超过基础统筹上限之后，走大额补助继续报销，大病报销没有封顶。

宜兴居民医保

咱们先说宜兴居民医保，不同人群、不同医院，起报线是分开算的。

学生、少儿 社区 / 一级未定级医院，起报线 150 块

二级医院，起报线 300 块

三级医院，起报线 450 块

普通其他居民

社区医院，起报线 200 块

一级未定级医院，起报线 300 块

二级医院，起报线 600 块

三级医院，起报线 900 块

超过起报线，并且属于医保认可的费用，社区医院医保报 90%，一级医院医保报 85%，二级医院医保报 75%，市内三甲医院医保报 65%。

宜兴居民医保，基础住院报销，一年最多报到 35 万。 超过这个数字，基础统筹就不再给你报销了。

江阴居民医保

江阴居民医保，学生和普通非学生居民，住院起报线不是一套标准，一定要分清。

正常走基层转诊（推荐） 学生 社区

一级医院，起报线 200 块

二级医院，起报线 300 块

三级医院，起报线 300 块

普通非学生居民 社区

一级医院，起报线 300 块

二级医院，起报线 600 块

三级医院，起报线 800 块

转诊走完，目录内报销比例 社区医院 90%，一级医院 86%，二级医院 75%，三级医院 65%

没有走基层转诊，自己直接跑到大医院住院 住院的起报线直接翻一倍，并且报销比例还要往下再降 20 个百分点。

好多江阴朋友就是不知道转诊这件事，直接跑大医院住院，最后自己多掏一大笔钱。 居民医保连续交的时间越长，后面咱们一年最高可以报销的额度也就越高。

无锡市区居民医保

走社区转诊再去住院（正常流程）

社区医院起报线 200块。

学生少儿去上级医院起报线300块。

普通其他居民去上级医院起报线 600块。

没有走社区转诊，自己直接去住院（很多人踩这个坑）。

社区医院起报线 400 块。

学生少儿去上级医院起报线 600 块。

普通其他居民去上级医院起报线直接涨到 1200 块，这个差别非常大。

走完转诊再去大医院住院，咱们的报销比例更高。 如果你不去社区开转诊，自己直接跑到三甲大医院住院，报销比例就要大打折扣。 不少人嫌麻烦，直接去大医院住院，等到结算的时候才发现，能报销的钱少了一大截，就是没有走转诊流程。

很多人只知道基础医保住院报销，不知道咱们自己自付的钱攒到一定数目，还可以走大病保险接着报销。 咱们自己自付的钱，累加起来超过 1.8 万，大病保险就自动启动了。

自己掏的钱，1.8 万到 10 万这一段，大病保险可以报 60%。 超过 10 万的那一部分，大病保险可以报 80%。

咱们前面说了，职工医保走完大额补助之后，大病报销没有封顶。 就算医药费几百万，符合政策的钱，都可以接着往下报。

但是居民医保大病是有封顶的。 普通居民大病一年报销是有上限的。 超过这个上限之后，剩下所有医药费全部要咱们自己掏腰包。 这就是职工医保和居民医保，非常大的一道分界线。

下面这一段，是我自己的想法。 很多做社保科普的博主，就简单跟大家说职工医保更好，居民医保便宜。 很少有人跟大家讲背后到底是什么道理。

明明大家都属于大无锡，为什么缴费的大规则尽量统一，但是江阴、宜兴、无锡市区，住院门槛钱、报销的上限，都是分开自己定？

各个区县，医保里面能拿出来用来报销的钱，是单独一个池子。 宜兴、江阴、无锡市区，每年住院的病人数量、本地大医院的数量，地方财政往医保池子补贴的钱，全都不一样。

如果强行全部用一模一样一套报销标准，有些地方医保池子里面的钱扛不住。 所以大无锡定好方向，江阴、宜兴各个县级市，自己制定本地住院报销详细规则。

很多朋友问我这个高频问题。 我是在江阴交的居民医保，但是我跑到无锡市区三甲医院住院，是按照江阴的标准报销，还是无锡市区标准报销？

大家牢牢记住一句话 按照你参保地的政策标准结算，不是看病这家医院是哪里就按哪里算。 参保地是江阴，就算常年跑到无锡市区看病，结算依旧走江阴这套规则。这个坑，很多打工人、异地居住的人，非常容易踩进去。

咱们普通人到底怎么选才划算？

年轻、经济暂时紧张，咱们可以先交居民医保兜底，保证不要断保，手里至少要有一份基础医疗保障。 只要咱们后面条件慢慢允许，一定要尽早规划职工医保。

职工医保交到满足当地最低医保年限，办理退休之后，可以终身享受职工医保，退休之后不用继续再交医保。咱们年纪越大，住院的概率越高，职工医保没有大病封顶这个优势，越到老越值钱。

江苏各个城市、各个区县，医保政策差异非常多。

很多朋友只记住文章里面这个百分之多少的报销比例，忽略门槛钱、自费药、自费耗材，等到真住院的时候，才发现最后到手报销和自己预想差很远。

后面我还会继续拆解江苏各地职工医保、居民医保，还有退休医保最低年限到底怎么算。

大家可以点个关注，各地养老、医保的干货持续更新。