免疫和化疗怎么联用、怎么选药？

今年我最重要的科普项目之一，就是与中国抗癌协会免疫专委会的几十位专家展开了一系列对谈，一共聊了360个免疫治疗相关问题，尽量把专业内容讲得深入浅出。今天分享文字版节选第一篇，视频版在小红书、抖音、视频号均可查看~

Q1：肺癌免疫治疗为什么常和化疗联用？会不会有冲突？

A：李敏主任：免疫治疗是激活自身淋巴细胞，像培训特种部队。化疗是细胞毒杀伤，肿瘤细胞死后释放大量肿瘤抗原，更有利于淋巴细胞识别敌人。第二，如果单用免疫，激活的淋巴细胞可能找不到肿瘤，反而去攻击有炎症的肺，导致免疫相关性肺炎。化疗和免疫协同后，更有利于通过免疫治疗诱导的杀伤T直接攻击肿瘤。联合免疫可能起效更快，免疫相关副反应甚至略少。

Q2：哪些化疗药更适合和免疫联合？

李敏主任：要看现有临床研究方案和患者禁忌。比如鳞癌中紫杉类联合免疫效果较好，但心脏疾病、心功能不好时可能不能选。具体选什么化疗药，要听医生建议，严密评估、个体化诊疗。

Q3：化疗+免疫，副作用会更大吗？

李敏主任：副作用主要来自化疗本身，比如血液系统毒性，白细胞下降、贫血、血小板减低。不同化疗药有独特不良反应。关键是全程管理。出院后第7天要测血常规，很多患者和家属容易忘。如果不监测，血细胞继续下降，可能带来更严重问题。现在做全病程管理，哪怕一点点心悸，也提醒去查心电图、心肌酶。免疫相关性心肌炎以前病死率50%，很凶险。早发现、绿色通道处理，病死率明显下降。

Q4：担心化疗副作用，能不能少用一点？

李敏主任：如果患者没有禁忌症，还是建议用足量。现有剂量是根据严谨临床研究制定的，减量可能影响效果。但若肾功能有问题、肌酐清除率下降，或足量后出现不良反应，医生会根据个体情况减量。最好一开始不要自行减量。

Q5：化疗和免疫联用，化疗要一直用吗？能少用几次吗？

李敏主任：不一定一直用。不同病理类型、方案不同。肺腺癌常用培美曲塞+铂类+免疫，培美曲塞较精准，毒副反应较低，维持治疗期培美曲塞和免疫可继续用，直到疾病进展。临床研究中免疫联合化疗维持周期是2年，医生评估后可决定是否停止。鳞癌紫杉类、小细胞肺癌依托泊苷+铂类，通常化疗只在诱导期4—6周期，维持期只用免疫单药。

Q6：什么是抗血管生成药物？

李敏主任：抗血管生成药物作用于肿瘤内新生血管。肿瘤内部血管往往紊乱，营养进去出不来。抗血管治疗能让血管正常化，药物更容易进入，药物浓度上去，疗效增强；同时抑制肿瘤生长，与化疗、免疫等协同。

Q7：免疫治疗和抗血管生成药物怎么协同？

李敏主任：以打仗比喻，抗血管生成药相当于把道路铺通。原来淋巴细胞部队进不去，山路崎岖；血管正常化后变成大路，士兵可以源源不断进去。

Q8：抗血管药物哪种更好？贝伐、安罗、双抗怎么选？

李敏主任：不同研究有不同选择。小细胞肺癌一线四药联合用安罗替尼，小分子多靶点抗血管生成药。非小细胞肺癌腺癌、鳞癌一线已有双靶点单抗获批，一个药有两个靶点，一个PD-1，一个VEGFR。要根据临床研究结果和医生建议选择。

Q9：抗血管生成+免疫，特别要留意什么副作用？

李敏主任：免疫治疗本身的不良反应要全程监测，全身脏器都可能出现。抗血管生成药主要影响血管内皮细胞，要监测血压、出血风险，如咯血、胃肠道出血、便血；肺癌患者血液高凝，要监测血栓，甚至肺栓塞；还要定期查尿，看尿蛋白。有些不良反应隐匿，早期没症状。医生写的病历要逐行认真看。

Q10：免疫药物剂量按体重还是固定剂量？

饶创宙主任：有些免疫药物按体重，但绝大部分按固定剂量。以前受化疗时代影响，按体表面积、体重、肌酐清除率计算，后来发现固定剂量效果差不多。固定剂量可减少药物浪费，降低护士工作量，减少出错风险。就像餐厅标准化出餐，绝大部分患者按标准即可。

Q11：如果漏了一针免疫治疗，会有很不好的影响吗？

饶创宙主任：一般不会。就像锻炼增肌，一次下雨没去健身，前面不会白费。及时在计划中补上，仍能恢复效果。不建议自行停药，也不建议下次多打一点。漏一次没关系，尽快补最好。

Q12：免疫药贵，能一次打两针、多来点吗？

饶创宙主任：不可以。合适剂量是探索出来的，不能随便增加。像浇花，水不是越多越好。剂量过大，不良反应增加，可能抵消疗效，甚至无法继续治疗。不是线性相关，够就可以，过犹不及。

Q13：脑转移患者，免疫药物还能起效吗？能过血脑屏障吗？

饶创宙主任：血脑屏障是天然保护。免疫治疗不是药物自己去对付脑转移，而是激活T细胞，让T细胞浸润到脑子里发挥作用。T细胞本身是自己的东西，可以绕过血脑屏障进入脑组织。若联合立体定向放疗等局部治疗，可能更好发挥作用。

Q14：免疫药物有靶向药的脱靶风险吗？

饶创宙主任：免疫药物不叫脱靶，叫“误伤”。靶向药靶点常在肿瘤细胞上，免疫治疗是激活正常T细胞，不是完全靶向。免疫细胞全线激活后，可能无差别攻击正常组织，肺、肠等带有相似免疫标记时被误伤。免疫不是激活越多越好，免疫需要平衡。

Q15：PD-1药物能和中药连用吗？

饶创宙主任：这个问题门诊经常被问。祖国医学博大精深，但中药调理必须找有肿瘤治疗经验的中医师，合理个体化治疗。免疫药物可能影响肝肾功能，中药成分复杂，也可能影响肝肾功能。若已有肝肾功能损伤，用来历不明、机制不清的中药，可能加重免疫相关不良反应。不要道听途说自行滋补，要和懂肿瘤的中医师沟通。

Q16：免疫治疗持续性如何？能持续多久？

饶创宙主任：免疫治疗最大优势是激活免疫系统后，T细胞有记忆功能。免疫像教官，把战士教会后，可以维持很长时间。教得越多、训练越多，肌肉记忆和巩固能力越强，可持续很长时间。

Q17：免疫药物输液一次多长时间？需要住院吗？

饶创宙主任：第一次打观察时间较久，输得慢，约30—60分钟。传统化疗如氟尿嘧啶需连续120小时，顺铂需4小时以上，免疫治疗方便很多。输完后建议在医院观察1小时左右，没有气急、过敏等即可回家，绝大部分不需要住院，在日间病房完成。

Q18：好药要留到最后吗？免疫治疗应该早用还是晚用？

饶创宙主任：不是。免疫治疗是激活正常T细胞，让它们发挥最佳作用。肿瘤和免疫是一场战争，应在兵强马壮时给精良装备，乘胜追击。等到身体衰竭、部队精疲力尽，再用免疫可能效果差，甚至增加免疫不良反应、超进展风险。好钢用在刀刃上，一开始就用。

Q19：局部消融能和免疫药物联用吗？

项轶主任：可以。局部消融包括射频消融、冷冻消融、微波消融，通过物理方法杀伤肿瘤。肿瘤细胞死亡后释放肿瘤抗原，诱发免疫系统激活，有免疫协同作用。所以局部消融和免疫治疗可以协作联用。

Q20：靶向药能和免疫联用吗？比如EGFR突变？

项轶主任：EGFR突变等驱动基因阳性患者很多是免疫冷肿瘤，联用并不能增加疗效。早年针对EGFR突变且PD-L1高表达人群做过临床研究，结果疗效没增加，毒性增加很多，包括肝肾功能毒性、间质性肺炎。所以临床上一般不能随便联用。只有KRAS G12C等少数情况在临床研究中探索靶向+免疫，可能比单用好，但仍在研究。

虞永峰主任：EGFR突变患者基本认为是冷肿瘤，单药免疫效果不好，联合靶向曾做2期临床，20多例中2/3出现严重间质性肺炎，甚至5例，美国FDA紧急叫停。现在不推荐同步联合。靶向耐药后，可在有经验团队探索特定组合，把冷肿瘤变热一点，再联合免疫。

Q21：ALK、ROS1融合突变能靶向+免疫联用吗？

虞永峰主任： ALK、ROS1是融合，不是突变。它们在中国人群中分别约4%—6%、1%—2%，靶向药效果好，但免疫属于冷肿瘤，单药免疫缓解率不到10%。靶向+免疫同步用，曾出现重症间质性肺炎、白肺，风险大。一般不同步联合。靶向耐药后，可在特殊情况下探索免疫联合方案。

Q22：什么是抗体偶联药物ADC？

项轶主任： ADC是抗体偶联药物，有抗体部分，也有细胞毒药物。抗体针对肿瘤靶点，把化疗药带到肿瘤内部释放，相当于靶向化疗药，最终是化疗药，但通过抗体带到细胞内，更多富集在肿瘤处，疗效更好，副作用相对小。

Q23：ADC在肺癌进展怎么样？需要测靶点吗？

项轶主任： 肺癌是实体瘤中ADC研发最热闹的肿瘤之一。非小细胞肺癌和小细胞肺癌靶点不同。研究较多的是HER2 ADC和TROP2 ADC。HER2突变ADC已有适应症，国内也有两款可用。TROP2 ADC在非小细胞肺癌表达强，腺癌、鳞癌都有，有时不测靶点直接使用，但目前通常用于一线耐药后。ADC一般需要靶点，但TROP2疗效可能和胞膜表达阳性率关系不大，可能和胞质表达有关。

Q24：ADC和免疫联合在肺癌用了吗？

项轶主任： 已有很多临床研究。ADC比单纯化疗好，以前化疗可用的场景，TROP2 ADC、HER3 ADC等可能替代化疗，和免疫药联用。初步数据看到比化疗+免疫一线数据好，但最终结果未出，要当心不良反应。

Q25：放疗的远端效应/远隔效应是什么？

项轶主任： 很早以前有病例报道，照射一个病灶，另一个没照射的病灶也消失了。说明放疗除了直接杀伤肿瘤，还有局部免疫调节作用。放疗中肿瘤细胞死亡释放抗原，激活树突状细胞，再激活全身免疫细胞，杀伤其他病灶。真正报道的远隔效应很少，但近年越来越多，为放疗联合免疫提供了机制证据。免疫和靶向加入后，很多患者活得长，局部放疗使用场景更多。

Q26：放疗和免疫联用，有什么特别副作用？

项轶主任： 重点关注意间质性肺炎。放疗和免疫都会引起肺改变，肺癌患者本身多有吸烟、慢阻肺、肺结构改变。两者联用或先后用，间质性肺炎发生率更高。免疫时代，放射性肺炎可能发生在放射野以外，发生时间更早，更难控制，持续时间长，对激素需求长，因为免疫治疗有后续平台效应。

Q27：PD-1和PD-L1有啥区别？

田涛主任： 两者是一条通路上的。PD-1主要表达在淋巴细胞上，PD-L1主要表达在肿瘤细胞上。PD-1和PD-L1结合，正常情况下抑制免疫攻击。抑制剂打破组合，让免疫细胞重新识别肿瘤。本质都是阻断这条通路，药物研发有PD-1抑制剂和PD-L1抑制剂，不同肿瘤侧重不同。

Q28：肺癌什么时候用PD-1，什么时候用PD-L1？

田涛主任： 第一看适应症和指南推荐。比如小细胞肺癌最早只有PD-L1抑制剂度伐利尤单抗、阿替利珠单抗获批，后来PD-1抑制剂也能用。第二看安全性。PD-L1抑制剂可能诱发免疫性肺炎概率略低于PD-1，保留PD-L2通路可能毒性小。肺基础条件不好、容易免疫性肺炎，可能倾向PD-L1。第三看社会因素：药物可及性、医保报销、经济承受。国产药进医保，可及性更大，也会影响决策。

Q29：双免疫CTLA-4+PD-1/PD-L1适用于什么瘤种？

田涛主任： CTLA-4最早进入恶性黑色素瘤临床试验，主要作用于免疫识别阶段；PD-1作用于免疫攻击阶段。双免在黑色素瘤、肝癌、肺癌等有研究。但O+Y模式现实普及有限，受不良反应不可预测、价格昂贵、未进医保等限制。以肺癌为例，双免研究OS约2年，与免疫联合化疗差不多，所以选择需谨慎。

刘安文主任： PD-1/PD-L1是解除刹车，CTLA-4是启动剂，两者联合有协同机制，但联合必然带来更多毒副作用，不是所有联合都好。LAG-3也是负性调控因子，解除后可能对PD-1有协同，目前多在临床研究中。

Q30：双特异性抗体是什么？为什么高效低毒？

田涛主任： 双特异性抗体用一个抗体偶联两个靶点，同时阻断两条通路。如果分别打两个药，药物不一定都到肿瘤，可能分布到正常组织，抗肿瘤效能低，还增加不良反应。整合到一个抗体，可能富集到两个靶点同时重要的地方，如肿瘤组织，实现高效低毒，被视为有望引领后续免疫治疗方向。

Q31：小细胞肺癌里DLL3/CD3双抗是什么？

田涛主任： 国外已上市，预计2026年第二季度可能在中国上市。它一手抓小细胞肺癌常见靶点DLL3，一手抓淋巴细胞上的CD3，像一手抓坏蛋，一手把警察抓过来。也叫细胞连接器，在小细胞肺癌领域非常火。还有双抗后面挂细胞毒药物，类似生物导弹，更先进叫双抗ADC。

Q32：PD-L1检测必须吗？TPS怎么分档？

田涛主任： PD-L1检测是检测肿瘤细胞上PD-L1表达百分比，叫TPS。肺癌分1%和50%两个档，50%以上高表达，小于1%不表达。最早单免疫研究显示，PD-L1表达越高，获益越好。但免疫联合化疗的研究中，不管PD-L1表达如何，患者都能获益。所以检测可做参考，但不是绝对应用指标。

Q33：PD-L1特别强阳性，用免疫一定有效吗？

田涛主任： 特别强阳性奠定更有效的基础，成功概率更高，但不完全。免疫要管用，肿瘤逃避免疫攻击的机制必须是这条路。如果它不是走PD-1/PD-L1这条路，就不一定有效。目前还没有很好的预测免疫疗效的指标。

Q34：什么时候推荐单用免疫？

田涛主任： 首先PD-L1阳性，最好高表达≥50%。其次患者拒绝化疗，或有不能化疗的相对禁忌。这些条件整体分析后，可考虑单免。最终要和患者共同商量。

Q35：不同医院PD-L1检测结果不一致怎么办？

田涛主任： 确实会遇到。PD-L1检测受几个因素影响：选用的抗体试剂不同；检测平台不同；病理科医生评分有主观因素。同一份标本不同医院可能结果大相径庭。

Q36：PD-L1为0还能用免疫吗？

田涛主任： 可以用，看怎么用。单免尽量不用，因为有效率低概率高；肺癌领域免疫要加化疗。还要客观认识PD-L1<1%怎么产生：检测试剂、平台、医生判断有差异；时间和空间也影响，疾病早期和晚期表达不同，原发灶和转移灶表达不同，穿刺可能没穿到表达点。临床研究中即便PD-L1<1%，有些患者也获益。如果没有免疫禁忌，不应轻易舍弃免疫治疗。

Q37：PD-L1表达越高，效果一定越好吗？

田涛主任： 从大组人群看是这样。但临床面对个人，不是群体。个人不一定达到预期效果。选择单免从指南和说明书上没问题，但要认真观察，一旦苗头不对，可加入其他治疗。

Q38：免疫药物需要调整剂量吗？

虞永峰主任： 一般不建议常规调整剂量。免疫检查点抑制剂疗效与剂量并非线性相关。不要自行减20%、加50%。但出现3级以上重度肺炎、肝炎等严重免疫相关不良反应，可能需要停药。毒性恢复到1级，可考虑恢复用药，是否调整剂量由临床大夫决定。有些情况需永久停药。

Q39：调整剂量或停药，是不是意味着药就不起作用了？

虞永峰主任： 不一定。有些患者毒性大但疗效好。停PD-1后，可能以后尝试PD-L1，但必须在医生监护下挑战。

Q40：PD-1耐药后，能换另一个PD-1或PD-L1吗？能联合吗？

虞永峰主任： 病房家属常问。国产和进口作用机理一致，不是说进口能克服国产耐药。从机理上不鼓励简单切换。现在有LAG-3、TIM-3等其他免疫检查点探索，也在尝试其他靶点或组合克服耐药。临床切换通常是因为不良反应，比如PD-1出现肺炎，控制改善后，可尝试换PD-L1，因为PD-L1间质性肺炎发生率略低。

Q41：进口免疫药和国产免疫药差别大吗？

虞永峰主任： 作用机理完全一样，都是PD-1/PD-L1抑制剂，阻断免疫检查点，激活T细胞杀伤肿瘤。以本人经验，国内PD-1/PD-L1疗效一点不差于进口。医保不断扩大，很多国产药进医保，大部分患者考虑经济性，国产完全可以考虑。

Q42：不同免疫药两周打一次、三周打一次，有差别吗？

虞永峰主任： 主要和药物半衰期、药代动力学相关。半衰期短就两周一次，代谢慢就三周一次。不是说两周一次效果比三周一次好。按说明书使用。

Q43：术后免疫辅助能降低复发吗？

刘安文主任： 有证据。非小细胞肺癌有Impower 010、Keynote等经典研究，显示术后免疫治疗，或围手术期新辅助免疫+化疗、再手术、术后辅助免疫，对生存有明显提高。因为可杀死体内残留微小肿瘤病灶。

Q44：免疫治疗后长期肿瘤稳定，还有长期控制机会吗？

刘安文主任： 有。如果完全消失或大部分缩小，效果可能更好。一直稳定SD也未尝不是好事。要评估肿瘤是否还有活性，可做PET-CT。如果还有活性，可用局部治疗如手术、放疗、消融把活性细胞杀死；如果完全没活性，就不必干预，稳定即可。

Q45：什么样的癌症类型适合免疫治疗？

胡洁主任： 目前大部分癌症肿瘤都可能适合，尤其是血液系统肿瘤。实体瘤中肺癌、消化道肿瘤、食管癌、肝癌、妇科肿瘤，尤其恶性黑色素瘤，都有成熟免疫治疗应用。不同瘤种疗效有差异。

NK细胞不需要特定抗原识别，杀伤功能强，部分研究把NK细胞作为细胞治疗方向，但尚未批准。健康人本身就有NK细胞，不需要额外输注。健康人最好的保健方法是保持良好生活习惯：多锻炼，该吃吃，该喝喝，放松，别熬夜，不抽烟。

Q46：什么是免疫检查点？

胡洁主任： 免疫检查点英文checkpoint，T细胞功能是双向的，表面有激活性、抑制性两类检查点。肿瘤中T淋巴细胞被抑制，PD-1表达下调、功能受损，需要药物阻断，把T细胞被捆绑的功能重新释放出来。除PD-1外，还有CTLA-4、TIM-3、TIGIT等。叫“调节点”可能更容易理解。

* 科普不能替代诊疗，具体方案请遵医嘱。