肾癌术后打免疫药，低危的人没看出获益

肾癌手术做完，病理报告写着“复发风险增加”，医生提出术后再打一年帕博利珠单抗，很多人第一反应是：既然符合条件，那就打。

真正决定这一年药值不值得打的，是另一个数：我自己的复发风险有多高。同一句“风险增加”，里面的人差别很大，而这一年的药能带来多少好处，几乎完全取决于这个人本来有多大可能复发。

今年 9 月 15 日，《European Urology Oncology》在线发表了美国 5 家三级医疗中心的一项回顾性研究，739 例符合 KEYNOTE-564 用药条件的肾细胞癌患者，288 人术后用了帕博利珠单抗，451 人只做随访。结论是：这批人的基线复发风险差得很远，可能的绝对获益跟着基线风险走。

同一个“复发风险增加”，里面的人差多少

帕博利珠单抗术后辅助治疗的适用范围，来自 KEYNOTE-564 这项随机试验的入选标准。按原始方案，它分三档。

中高危：肿瘤限于肾脏但已是 pT2 且核分级 4 级或带特殊形态，淋巴结和远处都干净；或者 pT3 任何级别，也就是肿瘤长进了肾周脂肪、肾静脉或下腔静脉。

高危：pT4，肿瘤已经穿出肾周筋膜长到邻近器官；或者任何大小的肿瘤只要淋巴结有转移。

最后一档叫 M1 NED：原本已经有转移，但原发灶和孤立的软组织转移灶都被完整切掉、切缘阴性，影像上暂时查不到病灶。

这三档写在同一张适应证里，复发概率却不在同一个量级。一个 pT3a 侵到肾周脂肪、1 级、淋巴结阴性的人，和一个淋巴结转移或者切掉过肺转移灶的人，往后几年的走向差得很多。只盯着“够不够资格用药”，不看自己落在哪一档，顺序就本末倒置了。

随机试验里的 8.7 个百分点，分到 100 个人身上是什么样

KEYNOTE-564 的五年结果今年 8 月 26 日发表在《Annals of Oncology》。994 人随机分成两组，一组每 3 周打一次帕博利珠单抗、最多 17 个周期，大约一年；另一组打安慰剂。中位随访 70 个月。

用药组的无病生存风险比是 0.71，五年无病生存率 60.9%，安慰剂组 52.2%。总生存的风险比 0.66，五年总生存率 87.7% 对 82.3%。这是一个货真价实的阳性结果，也是它成为术后标准治疗的依据。

把 60.9% 和 52.2% 这两个数字摊到 100 个用药的人身上，这笔账算下来更具体：五年后大约 61 人没有复发。如果这 100 人都不用药，大约 52 人同样不会复发，他们本来就属于手术已经治好的一批人，这一年的药没给他们换来任何好处，副作用的风险却照样要担。另外大约 39 人用了药照样复发。靠这一年的药躲开复发的，大约 9 人。

这就是绝对获益和相对获益的区别。风险比 0.71 是相对的，它在各个亚组里大体一致；而换算成多少人实际受益，要乘上这个人本来的复发概率。基线风险越低，同一个相对下降能换来的实际人数越少，承担副作用的人却一个不少。

这一年的药在体内打的是什么

手术切掉的是影像上看得见的肿瘤。真正决定复发的，是手术时已经离开肾脏、散在肺、骨、肝或淋巴结里的少量癌细胞，数量太少，CT 和 MRI 看不出来。

这些细胞表面带着突变产生的新抗原，T 细胞本来认得出来。问题出在刹车上：癌细胞和周围的免疫细胞表达 PD-L1，去结合 T 细胞表面的 PD-1，T 细胞收到抑制信号就不再增殖和杀伤。帕博利珠单抗是一个抗 PD-1 的单克隆抗体，它占住 PD-1，让 PD-L1 按不下这个刹车，已经识别到抗原的 T 细胞恢复活性。

这条链条解释了为什么它要在术后用，也解释了它什么时候不起作用。药本身不杀癌细胞，它只是松开免疫系统的一道抑制。前提是体内还剩着带抗原的残留细胞，T 细胞有靶子可打。如果手术确实切干净了，体内没有需要清理的残留灶，这一年的药就没有作用对象，剩下的只有副作用。低危这一档看不出获益，机制上本来就讲得通。

739 人的真实世界数据说了什么

研究者回顾了 2021 至 2025 年在 5 家中心手术、符合 KEYNOTE-564 条件的连续病例，用药还是随访由日常诊疗决定，不是随机分配。中位随访 18.4 个月。

第一个要留意的数字：用药的 288 人，病理特征整体比只随访的 451 人更差。这是回顾性研究里典型的适应证偏倚，医生倾向于把看起来更危险的人推去用药，天平一开始就是歪的。

为了避开另一类偏倚，研究者设了 90 天 landmark：只纳入术后 90 天还在随访中的 686 人，再比较其中 212 位在 90 天内开始用药的人后来如何。不这样做的话，术后早早复发、根本来不及开始用药的人会被算进随访组，用药组会凭空显得更好。

结果是：在 90 天内开始用药，和无病生存没有显著关联。未校正的风险比 1.02，多因素校正后 0.91，用倾向性加权后 0.90，三个估计值都贴在 1 附近，没有统计学意义。

按 ASSURE 试验的风险分层再分成低、中、高三档，landmark 后 18 个月有利于帕博利珠单抗的绝对风险差分别是 −9.4%、3.6% 和 5.7%。低危这一档是负数，意思是用药的人无病生存反而低了 9.4 个百分点；风险越高，差值越往正的方向走。不过三档之间的交互检验 p 值是 0.8，没有统计学意义。

这是不是说明药没用

不是。这项研究自己写明的两条局限都很要紧。

一是非随机分组。即使做了多因素校正和倾向性加权，能校正的只有记录在案的变量；医生决定让谁用药时掺进去的判断校正不掉：体力状况、合并症、本人意愿、影像上判断不清的可疑灶。

二是随访太短。这批人中位随访 18 到 20 个月，而 KEYNOTE-564 的中位随访是 70 个月、最短随访也有 5 年。不到两年的窗口里，复发事件还没攒够，看不出差别很正常。

还有一点：低危这一档的 −9.4%，配上交互检验 p = 0.8，说明三档之间的差别也可能来自噪声。所以这个负数不能读成“低危用药有害”，只能读成“在这个样本、这个随访长度里没有看到获益”。

这项研究站得住的结论是：被同一句“复发风险增加”框进来的人，基线风险差异很大，可能的绝对获益很可能跟着基线风险走。该不该用，不能一概而论。

这项研究的题录见下图。

用药的人里，16% 出了 3 级以上免疫反应

用药的 288 人里，16% 发生了 3 级及以上的免疫相关不良反应。

这个比例要结合机制来理解。PD-1 这道刹车不是只装在抗肿瘤的 T 细胞上，它是全身性的免疫自限机制。药物松开它，恢复活性的不只是认得癌抗原的 T 细胞，也包括本来被压住的自身反应性 T 细胞。于是甲状腺、垂体、肾上腺、结肠、肺、胰岛都可能被攻击。

内分泌器官受累这一类尤其值得提前知道。甲状腺功能减退、垂体炎导致的继发性肾上腺皮质功能不足、免疫性 1 型糖尿病，这些常常不随停药恢复，需要终身替代治疗。

把这一层代价放到一个“可能本来已经治愈”的人身上，分量就不一样了。对他来说，承担的是一个不可逆损伤的概率，换来的却未必是延长生存的机会。获益和风险要一并交代，只讲一头都不完整。

一半合格的人在充分沟通后选择不用

同一本杂志 9 月 24 日还发表了英国一个三级肾癌网络的数据。2022 年 11 月到 2024 年 4 月，多学科会议讨论的 154 例合格患者里，129 人身体条件允许用药，而在充分沟通之后，其中一半选择不用。最终用药的人中位年龄 61 岁，选择随访的 67 岁。

一半的人拒绝，不能解读成医生没尽到责任或者患者不懂。这组数字说明的是另一回事：当医生把绝对获益、毒性概率和不可逆风险都摊开来讲，很多人会根据自己的年龄、合并症和最在意的后果做出不同选择。这项研究的作者也把结论写成同一个意思：治疗决定应当超越试验入选标准，纳入经过验证的复发风险工具、合并症和患者偏好。

刚做完肾癌手术的人可以问医生什么

与其纠结要不要打，不如把下面几个问题问清楚。

第一，我的病理落在哪一档：是 pT3 淋巴结阴性，还是 pT4、淋巴结阳性，或者属于转移灶切除后无病灶的 M1 NED。这决定了基线风险的量级。

第二，按风险模型估算，我今后几年复发的概率大约是多少。绝对获益要乘在这个概率上才有意义。

第三，我有没有自身免疫疾病史、甲状腺问题或者正在用免疫抑制药。这些会把毒性这一侧的砝码加重。

术后辅助治疗这一年的意义，从来不在“符合条件”这四个字里，而在把自己的复发风险和这一年可能付出的代价摆到同一张秤上。

参考来源

Haas NB, et al. Ann Oncol 2026 (KEYNOTE-564, five-year results)

Shapiro DD, et al. Eur Urol Oncol 2026

Sordelli F, et al. Eur Urol Oncol 2026

ClinicalTrials.gov, NCT03142334 (KEYNOTE-564 eligibility criteria)

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