长护险服务评价明确60%合格线

来源：滚动播报

（来源：千龙网）

10月7日，国家医保局发布《长期护理服务质量评价表》规范解读，进一步明确长期护理服务质量的评价方法：生活照护类、医疗护理类和其他类分别计算得分率，三类得分率均达到60%及以上方可判定合格，有一类低于60%即判定不合格；出现“打骂参保人”“非持证人员提供医疗护理”情形的，直接判定不合格。

这张质量评价表并不是一份孤立的检查表。2025年12月，国家医保局印发《长期护理保险服务管理文书（2026年版）》，其中包括护理服务建议、护理服务计划表、服务记录单、月度汇总表、满意度评价表、服务质量评价表和定点长护服务机构巡查记录表等文书。近期，国家医保局陆续发布规范解读，进一步明确这些文书由谁填写、如何使用以及怎样衔接。

从确定护理需求，到记录护理员是否到场、服务多长时间，再到服务质量评价和机构巡查，这套文书逐步形成覆盖服务前、服务中和服务后的监管链条。

焦点1

评价表每一类得分率均达到60%及以上才算合格

国家医保局明确，《长期护理服务质量评价表》由统筹地区医保经办机构工作人员或者其授权的专业人员填写，用于对照服务要点逐项核查、量化评分。

评价分为生活照护类、医疗护理类和其他类。生活照护类和医疗护理类的评价项目，与护理服务计划表所列项目相衔接；其他类包括医疗护理适应性、服务协议履约合规性、家属沟通与反馈响应、应急处置预案与准备、记录规范性5项内容。

每个评价项目按照0至5分评分。某一类别的得分率，按照该类项目得分总和除以“项目数乘以5”计算，再乘以100%。例如，某一类别纳入评价的项目共有10个，满分为50分，实际得到30分，得分率即为60%。

需要指出的是，这里的60%是服务质量评分达到该类满分的60%，不能理解为护理计划中的服务项目只完成60%就算合格。

评价人员根据护理服务计划涉及的服务类型和项目评分。最终结论不把三类得分简单相加，也不以三类平均分判断，而是分别核对：生活照护类、医疗护理类和其他类得分率均达到60%及以上才算合格，只要有一类低于60%，评价结果即为不合格。

这意味着，一类项目取得高分，不能抵消另一类项目的低分。例如，生活照护得分较高，但医疗护理操作质量或者服务记录规范性未达到要求，仍不能判定合格。

评价表还设置了两项直接判定不合格的情形，即“打骂参保人”和“非持证人员提供医疗护理”。出现其中一种情形，不再通过其他项目得分进行平衡。

从评价表的设置看，“打骂参保人”涉及参保人的人身安全和人格尊严，“非持证人员提供医疗护理”涉及医疗护理资质和专业操作风险，因此被作为直接否决事项单独列出。这里的资质要求针对医疗护理服务，不能扩大解释为所有提供生活照护的人员都必须持有同一种医疗执业证件。

护理计划对医疗护理项目也设置了前置条件。国家医保局明确，医疗护理项目应具备相应临床指征和医嘱，无适应症不得选用，服务频次和时长应符合医嘱及临床操作规范。

焦点2

每次护理记录由参保人或家属签字确认

护理服务质量如何评价，首先要解决评价依据从哪里来。国家医保局明确，护理服务建议、护理服务计划、服务记录单和月度汇总表分别承担不同功能。

参保人完成失能等级评估后，定点评估机构根据失能状况和护理需求提出护理服务建议，作为制定护理服务计划的重要依据。此后，定点长护服务机构结合参保人的失能等级、健康状况和实际护理需求制定护理计划，明确服务项目、频次和时长。

护理计划经参保人或者其监护人、委托代理人，长护专员以及定点机构确认后生效。国家医保局明确，计划应据实制定，不得虚增项目、虚报时长；护理需求发生变化的，应及时调整并重新确认。未完成确认手续的计划表，不能作为服务执行依据。

计划确定后，每次实际提供了什么服务，由《长期护理保险服务记录单》留痕。记录单按次填写，实行“一服务一记录”。护理人员要填写服务开始时间、结束时间和实际服务项目，服务时长统一以分钟为单位记录；出现异常情况的，还要记录具体情形、处置措施和处置时间。

服务完成后，护理人员和参保人或者家属分别签字。参保人或者家属对本次服务内容、时长无异议后签名确认，记录单不得代签，没有签字确认的记录单无效。

这张记录单回答的是一次服务中的具体问题：护理员是否到场，几点开始、几点结束，实际做了哪些项目，出现异常后如何处理。月度汇总表则根据当月服务记录逐日归集，不能登记没有实际提供的服务。两份文书共同形成可以逐笔回查的服务过程记录。

服务是否按计划完成，只是质量监管的一部分。满意度评价表由医保经办机构工作人员或者其授权人员面向参保人或家属开展调查，涵盖服务态度、及时性、规范性、安全性、服务效果和投诉响应等内容。工作人员不得诱导或者干扰评价；参保人不满意的，可以填写具体原因，供后续核实整改。

由此，护理计划回答“应当提供什么服务”，服务记录单回答“这一次实际做了什么、做了多久”，月度汇总表回答“一个月内提供了哪些服务”，满意度评价则记录参保人和家属的实际感受。

焦点3

人员配置、服务执行和收费均纳入检查

服务质量评价主要检查具体护理服务是否符合操作要求，定点长护服务机构巡查则把检查范围扩大到机构整体管理和协议履行情况。

《长期护理保险服务管理文书（2026年版）》中的巡查记录表，包括机构管理27分、服务管理20分、费用结算10分、信息管理15分、档案管理6分、风险防范4分、违法违规行为查处8分、综合评价10分，八类项目合计100分。

机构管理主要检查内部制度、人员配置、质量控制和人员培训；服务管理检查是否按照护理计划和相关规范提供服务、是否核验参保人身份、护理计划是否经过确认；费用结算检查是否存在重复收费、分解收费、收费价格高于公示价格，以及结算数据是否真实准确。

信息管理、档案管理和风险防范，则分别检查人员实名制、信息系统对接、参保人信息安全、“一人一档”和风险整改等情况。

从两张表的内容看，服务质量评价和机构巡查相互联系，但不能相互替代。前者以具体服务项目和服务要点为核心，后者面对整个定点机构，还要检查人员、收费、信息系统、档案和内部管理。护理计划、服务记录和月度汇总，也会成为巡查时核对服务履约和费用申报的重要资料。

需要注意的是，巡查表虽然合计100分，但没有规定全国统一的巡查合格分数线，也没有规定扣一分对应扣减多少费用。质量评价表的60%合格线，不能直接套用为机构巡查的“60分合格线”。

焦点4

机构考核结果与费用拨付、年终清算等挂钩

服务质量评价或者机构巡查发现问题后，并不意味着立即取消机构的定点资格。

国家医保局明确，服务质量评价结果应据实记录、规范归档，作为定点长护服务机构服务优化和管理的参考依据。该解读没有规定一次评价不合格就自动停付全部费用、中止服务协议或者取消定点资格。

与费用支付和协议管理挂钩的，是建立在服务质量评价、日常检查、巡查和协议履行情况等基础上的机构考核结果。

《长期护理保险经办规程（试行）》规定，医保经办机构应通过日常检查、随机抽查、智能监控和绩效考核等方式加强定点机构管理。经办机构对定点机构协议履行、服务质量等情况进行考核，考核结果按规定与费用拨付、年终清算、协议续签等挂钩。

2026年8月，国家医保局提出，建立健全定点长护服务机构服务质量评价机制和费用控制激励约束机制，将评价结果与费用支付、协议续签等挂钩。

具体处理仍要看问题性质和核查结论。经审查核实不符合规定的申报费用，可以不予支付；定点机构违反长护险规定和服务协议约定的，经办机构可以追回违规费用，并按照服务协议处理。是否要求整改、扣减费用、中止协议或者解除协议，还要依据当地实施细则和服务协议确定。

记者发现，不少地方已经在国家规则基础上制定更具体的办法。2026年8月公布的赣州市长期护理保险护理服务机构定点管理实施细则规定，医保经办机构预留定点长护服务机构每月应拨费用的5%，作为服务质量保证金；绩效考核结果与费用拨付、年终清算、质量保证金退还和协议续签等挂钩。赣州还规定，机构服务质量检查不合格，经责令限期整改仍不到位的，中止协议。

对普通参保家庭而言，护理员有没有来，可以核对按次填写的服务记录；服务了多久，可以查看开始时间、结束时间和以分钟记录的实际时长；具体做了什么，可以将护理计划、服务记录和月度汇总相互对照；对服务质量不满意，可以在满意度评价中说明情况，也可以通过机构公示的监督投诉电话或者当地医保经办机构反映问题。

（本文摘自新京报第A07版）