从病理的角度学习淋巴瘤（一）

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淋巴瘤

淋巴瘤是一组起源于淋巴造血系统的恶性肿瘤的总称，也是中国常见的恶性肿瘤之一。其病理亚型有一百多种，不同亚型在细胞起源、形态学表现、免疫表型和分子遗传学特征上均存在显著差异。根据病理特征、临床表现及细胞来源的不同，淋巴瘤可分为霍奇金淋巴瘤(HL)和非霍奇金淋巴瘤(NHL)两大类别；非霍奇金淋巴瘤又可进一步细分为B细胞淋巴瘤、T细胞淋巴瘤和NK细胞淋巴瘤。此外，根据肿瘤细胞增殖速度和自然病程，淋巴瘤还可划分为惰性、侵袭性和高度侵袭性。

目前，国际病理诊断领域主要遵循WHO第五版造血与淋巴细胞肿瘤分类体系对淋巴瘤进行分类诊断。该版分类在既往基础上进一步明确了各类淋巴瘤的诊断标准，整合了近年来在分子遗传学领域取得的重要进展。本文旨在为病理医生及病理行业从业者系统梳理淋巴瘤主要亚型的病理学特征，分别从定义、大体表现、诊断及鉴别诊断等几个维度予以阐述，以期在临床病理工作中提供参考。

霍奇金淋巴瘤

一、概述

霍奇金淋巴瘤（Hodgkin lymphoma, HL）相对少见，约占所有淋巴瘤的10%，是目前治愈率较高的恶性肿瘤之一，总体预后较好，大多数患者可以被治愈并长期健康存活。

霍奇金淋巴瘤具有以下共同特征：

通常发生于淋巴结，特别好发于颈部淋巴结；

多见于年轻人群；

组织学上由少数散在的体积较大的单核和多叶核瘤细胞（称为HRS细胞）及其周围大量非肿瘤性反应性细胞组成；

肿瘤细胞常被T细胞围绕形成花环样图案。

第5版WHO分类将霍奇金淋巴瘤划分为两个主要实体：经典型霍奇金淋巴瘤（cHL）和结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤（NLPHL）。其中cHL约占所有霍奇金淋巴瘤的95%，NLPHL约占5%。

二、经典型霍奇金淋巴瘤

1. 定义

经典型霍奇金淋巴瘤（classical Hodgkin lymphoma, cHL）是一种以少量散在分布的HRS细胞为特征的B细胞源性淋巴瘤，肿瘤细胞周围由丰富的反应性炎性细胞构成背景。发病年龄具有双峰特征，第一个峰在15~35岁，第二个峰在老年。有传染性单核细胞增多症病史的患者HL的发病率更高。有呈家族和地区聚集的报道

2. 大体表现

受累淋巴结通常体积增大，质韧或橡皮样，切面灰白色或灰黄色，常可见纤维条索样间隔，尤以结节硬化型最为典型。受累淋巴结可互相融合形成巨大肿块。

3. 组织学亚型

根据背景细胞构成和纤维化程度的差异，cHL可分为以下四个组织学亚型：

（1）结节硬化型（NSHL）：

cHL中最常见的亚型，发病年龄15-34岁；常见部位为纵隔和颈部淋巴结。

特征性表现为胶原纤维束将淋巴结分割为大小不等的结节状结构，结节内可见典型的HRS细胞及陷窝细胞（lacunar cells），背景为大量小淋巴细胞、嗜酸性粒细胞及中性粒细胞。陷窝细胞主要见于此亚型，由于福尔马林固定后胞浆收缩形成的陷窝状空隙，核常分叶，核仁明显。

（2）混合细胞型（MCCHL）：

约占cHL的20~25%，仅次于结节硬化型。常见部位为外周淋巴结，结外如脾脏可累及，一般不侵犯纵隔。

特征为弥漫性淋巴结结构破坏，背景中可见大量炎性细胞（包括嗜酸性粒细胞、浆细胞、组织细胞、小淋巴细胞等），HRS细胞数量较多且均匀分布，纤维化不显著。

（3）淋巴细胞丰富的经典型（LRCHL）：

约占cHL的5%以下，是少见亚型，发病年龄较大，男性多见。

特征为大量小淋巴细胞背景中散在HRS细胞，结节结构不明显，但背景成分相对单一，易于与NLPHL混淆。分为结节型和弥漫型两种生长方式。

（4）淋巴细胞消减型（LDHL）：

占cHL的比例小于1.5%，最为少见。好发于中老年男性；最常累及腹膜后和腹腔淋巴结，并可累及脾脏、肝脏和骨髓，很少累及浅表淋巴结。

特征为富于HRS 细胞和 / 或非肿瘤性小淋巴细胞消减。分为弥漫纤维化型和肿瘤细胞丰富型两种生长方式。

4. 免疫组化

几乎所有cHL病例中的HRS细胞均呈CD30阳性和CD15阳性；CD20阴性或弱阳性，PAX5常呈弱阳性表达。CD45-，CD19-，CD79a-，OCT2-/BOB1-（90%病例），PU.1-，MUM1+，CD138-，EBV感染HRS 细胞为Ⅱ型潜伏EB病毒（EBER+，LMP1+，EBNA2-），STAT3+/STAT6+（80%病例），fascin+，PDL1+（40% 病例），背景中的小淋巴细胞大多为CD3+/CD4+T 细胞，约半数 LRCHL的瘤细胞被 PD1+T 细胞 （TFH细胞） 围绕。

5. 鉴别诊断

cHL的主要鉴别诊断包括以下几个方面：

与NLPHL的鉴别：NLPHL的肿瘤细胞（LP细胞/爆米花细胞）通常CD20强阳性、CD30阴性、CD45阳性、CD79a阳性、CD15阴性、OCT2阳性、Bob1阳性。EB病毒编码RNA（EBER）原位杂交检测在cHL中可能呈阳性，而NLPHL通常为阴性。

与间变性大细胞淋巴瘤（ALCL）的鉴别：ALCL中大量大型肿瘤细胞弥漫性增生，可见特征性的标志性细胞（偏心马蹄形或肾形核），免疫组化上CD30均匀强阳性（胞膜和高尔基区染色），CD15阴性，T细胞相关抗原（如CD4）及细胞毒标记物如EMA等常呈阳性。

与T细胞/组织细胞丰富型大B细胞淋巴瘤（THRLBCL）的鉴别：THRLBCL中淋巴结正常结构完全破坏，呈弥漫性生长模式。在小淋巴细胞和组织细胞及其他炎性细胞背景下见散在的不典型大细胞（<10%）。大细胞形态类似中心母细胞、免疫母细胞或霍奇金细胞，表达CD20、PAX5和CD79a，通常不表达CD30和CD15，EBER阴性。

三、结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤

1. 定义

结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤（nodular lymphocyte predominant Hodgkin lymphoma, NLPHL）是一种由套区B细胞和滤泡树突细胞为主结节中散在分布肿瘤性大B细胞 （LP 细胞） 的生发中心B细胞起源的肿瘤。肿瘤细胞体积大、核分叶，称之为爆米花或淋巴细胞为主型（LP）细胞。

2.临床特征

以青年人、中年人相对多见，颈部、腋下淋巴结受累最常见。受累淋巴结肿大，切面灰白色或灰黄色，质地均匀或略带弹性，一般无明显的纤维化条带。

3.病理特征

正常淋巴结结构完全或部分消失，可见到结节状或结节与弥漫并存的增生模式，扩张的结节比正常的淋巴滤泡大，肿瘤性大细胞散在分布其中。LP细胞大，胞浆淡染，细胞核分叶状，含一个或多个小核仁。背景细胞除少量的组织细胞及浆细胞外，没有或极少见嗜酸性粒细胞和中性粒细胞；PD+T细胞常围绕LP细胞。

4. 免疫组化

LP细胞表达CD20强阳性、CD79a和PAX5阳性，CD30和CD15阴性，EBER阴性。背景中小B 细胞具有套区表型（IgD+，CD10-，bcl6-）和FDC 网显示CD21+，CD23+，T 滤泡辅助（TFH） 细胞显示CD3+，CD4+，PD1+，CD57+，CXCL13+，ICOS+。

5.诊断

NLPHL的诊断需结合典型的结节状组织结构、“爆米花样”LP细胞形态和B细胞免疫表型（CD20+、CD30-、CD15-、EBER-）。

6. 鉴别诊断

主要与THRLBCL、LRCHL 结节变型进行鉴别，此外还需与伴有结节状结构的T细胞/组织细胞丰富型大B细胞淋巴瘤相鉴别。

（未完待续）

来源：“病理之家”微信公众号

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