食道癌术后患者麻醉诱导期的管理策略—— 基于1例围术期反流误吸事件的病例分析

作者：福建省漳州市医院麻醉手术中心 蒋李维

食道癌术后患者麻醉诱导期的管理策略

—— 基于1例围术期反流误吸事件的病例分析

01

病例资料

患者，女，74岁，术前诊断为宫颈恶性肿瘤、食管恶性肿瘤个人史，拟行“腹腔镜下子宫+双附件切除术+盆腔淋巴结清扫术”。患者于1986年在本院行食管中段癌根治术，术后个人史明确。麻醉诱导给药后、正压通气前，发现口咽部出现异常声音，初步考虑为咽喉部分泌物，遂及时予负压吸引，吸引发现吸出物为胃内容物。随即改变患者体位并充分清理口咽内胃内容物，快速建立气道，行纤支镜检查气道并清理气道内分泌物，确认气道安全后照常进行手术。术中静脉给予甲强龙40mg，以PEEP 4—5cmH2O行正压通气，术中SPO2、ETCO2、Pmean均维持在可接受范围。术毕患者苏醒、自主呼吸恢复后，再次清理口内分泌物（术中反流胃内容液约20ml)并拔除气管导管，安返病房。术后随访：患者无明显肺部异常症状，无发热、咳痰等表现，恢复良好。

本病例虽经及时处理未造成明显不良后果，但围术期反流误吸是高危患者麻醉诱导期最危险的并发症之一，一旦处理不及时可导致吸入性肺炎、ARDS甚至窒息死亡[1]。通过分析该事件的发生机制，对同类高危人群（尤其食管癌术后患者）的麻醉诱导期管理具有重要借鉴意义和警醒作用。

02

反流误吸事件的原因分析

反流误吸是指在麻醉状态下，胃内容物经食管反流至咽喉部并被误吸入气道的病理生理过程。正常生理状态下，食管下括约肌与上食管括约肌共同构成防止胃内容物反流的“屏障”，麻醉药物可使这一屏障功能明显减弱，在体位改变、正压通气、咳嗽或呛咳等诱因作用下即可能发生反流[1]。该患者作为食管癌术后且拟行妇科腹腔镜手术的高龄患者，其反流误吸的发生是病理生理、解剖结构与围术期管理多因素共同作用的结果。

2.1 病理生理学机制

高龄是围术期反流误吸的重要危险因素。老年患者食管下端括约肌张力减退、胃排空延迟、食管运动功能下降，喉部保护性反射（吞咽、咳嗽反射）随年龄增长而减弱，对反流物的清除能力降低[2]。研究显示：胃排空延迟在老年择期手术患者中并不少见，其危险因素包括高龄、合并疾病及麻醉方式等[3]。该例患者74岁，存在典型的高龄因素叠加，是反流误吸的高危人群。

此外，麻醉诱导本身具有促反流作用。镇静催眠药、肌松药可松弛上、下食管括约肌，减弱食管胃连接处抗反流屏障；正压面罩通气时，胃内压随气道压升高而被动增高，当胃内压超过食管括约肌阻力时即发生反流[4]。该事件恰在正压通气前即已发现口咽部反流，提示诱导阶段胃内容物已因括约肌松弛而被动上溢，尚未进入气道，为处理争取了宝贵时间。

2.2 解剖结构改变

食管癌根治术后患者的解剖结构发生显著改变，是反流误吸发生的最核心解剖学基础。食管中段癌根治术常需切除肿瘤及其邻近食管段，并行食管胃吻合重建消化道连续性，这一过程破坏了贲门部正常抗反流结构，使食管下括约肌功能丧失或减弱，胃内容物更容易反流至食管乃至口咽部[5]。研究证实，不同手术方式（如经右胸、经左胸、颈胸腹三切口等）对食管癌术后反流的发生率存在差异，术后胃—食管反流是食管癌术后的常见并发症[5-6]。吻合口重建后的新贲门缺少原有括约肌的括约作用，加之手术所致的胃容量减少、胸腔胃牵拉、迷走神经损伤导致胃排空障碍，均使反流风险进一步升高[6]。此外，该患者1986年手术距今近40年，长期反流可造成食管残端黏膜炎症、瘢痕及吞咽功能的慢性损害，进一步削弱上食管括约肌对反流物的阻隔作用，上述解剖与功能性改变，决定了食管癌术后患者即使在非饱胃状态下，也存在持续的高反流风险。

经典的三切口食管癌根治术（颈—胸—腹三切口，即右胸游离食管、腹部游离胃并制成管状胃、颈部行食管胃吻合）将重塑后的胃替代食管上提移入胸腔，形成“胸胃”，这种重建从多层面放大反流误吸风险：其一，管状胃幽门侧上移后失去腹腔固定，胸腔负压与腹腔正压之间的压力梯度增大，吸气时胸腔负压更易「虹吸」胃内容物反流至上段食管及口咽部；其二，术中常需切断双侧迷走神经，导致幽门痉挛与胃排空延迟，若未同时行幽门成形或幽门肌切开，排空障碍更为突出[6]；其三，上提的胸腔胃容量小、张力高，颈部吻合口缺少原有贲门的抗反流机制，任何胃内压升高（平卧位、咳嗽、正压通气、气腹建立）均易诱发反流[5]。上述解剖重塑共同决定了此类患者即使在严格空腹状态下，仍属于持续反流误吸高危人群。

图1 三切口食管癌术后胸腔胃解剖结构改变示意（左：正常解剖；右：三切口术后胸腔胃）

2.3 围术期管理因素

该例患者为腹腔镜手术，需行全身麻醉并建立气腹，属于反流误吸高危手术类型。围术期管理中以下环节值得反思：其一，术前对高危因素的评估不够充分。食管癌术后患者属于典型的反流误吸高危人群，理论上应在麻醉前完成系统性的胃内容物风险评估，必要时借助床旁超声量化胃内容量与性质。超声评估胃窦部可有效判断：空胃、少量清液、饱胃状态，是围术期饱胃风险评估的重要无创工具[7-8]。胃横截面积与反流误吸发生率相关，超声测量可为个体化诱导策略提供依据[4]，若术前能识别高危状态并采取相应预处理，可显著降低诱导期反流误吸风险[1]。

其二，麻醉诱导实施存在风险窗口。在明确存在反流误吸高危因素的患者中，标准快速序贯诱导或改良诱导应更强调：充分氧合、避免面罩正压通气（或采用低压力低压通气）、侧卧位或头高位、先给予胃内容物排空等保护性措施。该例患者在正压通气前即出现反流，提示诱导期括约肌松弛与体位/压力变化叠加，是风险暴露的典型时刻。其三，术前准备环节中，对于高龄且有胃排空障碍倾向的患者，禁食水时间与胃排空状态并不完全一致，存在“隐性饱胃”可能[3]，故不宜机械依赖标准禁食时限，2025版围术期禁食禁饮共识对此提出了差异化要求：对于存在胃排空延迟等高危因素的患者，推荐固体食物禁食12小时、清饮料禁食4小时[1]，较标准禁食方案更为严格，可根据患者个体情况参照执行。

加速康复外科理念倡导术前2小时口服碳水化合物以减轻应激、改善预后[9]，但该策略在食管癌术后等高反流风险人群中须审慎应用，避免与个体化胃排空评估相冲突。该例患者虽未涉及术前口服碳水，但是从中给我们提示围术期管理应在ERAS获益与反流风险之间取得平衡。

此外，多学科协作与护理管理也是减少术后反流症状、防范反流误吸的重要环节。食管癌术后患者长期存在反流症状，医护一体化模式通过规范体位管理、饮食指导、病情观察与早期识别，可有效改善患者反流相关症状与生活质量[10]，其对围术期安全具有延伸保障意义。

03

整改措施与建议

3.1 术前高危因素识别与风险评估

对食管癌术后、高龄、既往胃手术史、拟行腹腔镜手术等高风险人群，麻醉前应完成系统性评估。建议将床旁胃部超声纳入术前评估流程，动态量化胃内容量、性质及胃排空状态，据此判断是否属饱胃或高风险反流[4,7-8]。同时结合患者胃排空延迟相关危险因素（高龄、慢性疾病、长期用药等）综合评估[3]，而不单纯依赖标准禁食时限。对评估为高反流风险者，应主动与外科、护理团队沟通，制定个体化麻醉与围术期预案。

关于三切口术后胸胃重建的患者，术前评估应兼顾结构与功能两个层面。结构评估方面，应复习既往手术资料与近期影像（上消化道钡餐、胃镜、胸部CT），明确吻合口位置、胸腔胃形态、有无残胃扩张及吻合口狭窄，据此预判反流程度与潜在插管困难；功能评估方面，可结合上消化道钡餐或核素胃排空显像了解胃排空速度，必要时行食管测压评估残胃括约肌功能。床旁胃部超声则可在麻醉诱导前动态评估胸腔胃/残胃的内容物量、性质与位置，是判断反流风险并指导胃内容物处理的最直接无创手段[4,7-8]。此外，应重点采集病史中的反流相关症状（反酸、烧心、夜间反流、呛咳、误吸史、进食后腹胀），并结合高龄、胃排空延迟等危险因素综合研判[2-3]。最后依据上述评估结果共同决定禁食策略、麻醉诱导方式与气道管理预案的制定。

3.2 麻醉诱导方案的优化

高危患者应采用改良快速序贯诱导：充分预充氧合、快速起效的诱导药与肌松药、避免或谨慎行正压面罩通气（如必须，采用低压力、头高位），并保持头高足低位以利用重力减少反流；诱导前评估是否需放置口胃管/鼻胃管减压，必要时先行胃内容物减压后再诱导[1]；选择可视喉镜或必要时行清醒/保留自主呼吸的纤支镜引导插管，缩短无保护气道时间，降低误吸风险。此外，诱导时可考虑按压环状软骨（Sellick手法）以压迫食管上端、减少胃内容物被动反流，但应注意其属于可选操作，按压不当可能影响喉镜显露及通气，需由有经验者实施并保持按压不超过40N的适度力度。

3.3 气道建立与误吸应急处理流程

诱导期发现反流，应立即将患者头偏向一侧或转为侧卧位、充分负压吸引清理口咽部反流物，尽快建立气道，并经纤支镜或支气管镜评估及清理气道内误吸物，必要时肺泡灌洗，该例患者正是通过这一流程避免了误吸导致的严重肺部并发症。建议建立并演练反流误吸应急处理SOP，明确分工与操作顺序，确保团队快速响应。

3.4 术中与术后管理

术中采用PEEP正压通气有助于减轻误吸后的炎症反应与肺损伤。关于糖皮质激素的应用，2025版共识明确不推荐常规使用大剂量类固醇，仅在发生严重肺损伤时可考虑短期小剂量应用，该例患者术中静脉给予甲强龙40mg属误吸事件发生后的应激性处理，并非常规预防性用药，临床实践中应严格把握适应证，避免常规化使用。误吸后管理的关键仍在于预防与及时清除误吸物。术后应待患者咽喉反射恢复、胃内容物排空后再拔管，拔管前彻底清理口内分泌物，并维持半卧位，观察有无呛咳、呼吸困难、发热及肺部感染迹象，及早干预。

3.5 多学科协作与持续改进

建议构建麻醉科、外科、重症医学与护理多学科协作机制，对食管癌术后反流高危患者实施全程化管理；依托医护一体化模式规范术后体位、饮食与反流症状管理[10]；对围术期不良事件进行根因分析与复盘，持续改进管理流程，形成可复用的高危人群麻醉管理规范。

04

结语

该例食管癌术后老年患者在全麻诱导期发生胃内容物反流误吸风险事件，虽经快速识别与正确处理未造成明显肺部并发症，但充分暴露了此类高危人群在诱导期的脆弱性。其发生是高龄导致的生理功能减退、食管癌术后解剖结构改变及围术期管理不足等多因素叠加的结果。麻醉医师应对食管癌术后患者保持高度警惕，将床旁胃部超声等客观评估手段与个体化诱导、应急处理流程相结合，实施全流程反流误吸防范策略，从而有效保障此类患者围术期安全。

参考文献

[1] 成人反流误吸高危人群全身麻醉管理专家共识(2025版)工作组.成人反流误吸高危人群全身麻醉管理专家共识(2025版)[J].中华麻醉学杂志,2025,45(6):673-686.

[2] 李畅,解群,丘一诺,等.老年创伤患者围术期反流误吸相关影响因素研究进展[J].中国中西医结合急救杂志,2026,33(1):117-121.

[3] 耿浩洋.围术期加速康复管理下行关节置换术的老年患者胃排空延迟危险因素的分析[D].河北医科大学,2024.

[4] 周艳,彭娟,舒特标.通过超声测量胃横截面大小评估全身麻醉诱导期反流误吸发生率的临床意义[J].现代诊断与治疗,2019,30(8):1347-1348.

[5] 张克.不同手术方式对食管癌术后反流的影响研究[J].中国现代药物应用,2014,8(8):54-55.

[6] 孙国明,潘海涛,巫德慧.食管癌术后胃-食管反流综合防治研究[J].中华实用诊断与治疗杂志,2010,24(12):1240-1241.

[7] 左一丁,邹京成,姜春玲,等.胃部超声在监控患者围术期饱胃风险中的应用价值[J].重庆医学,2022,51(3):512-515.

[8] 兰岭,唐帅,崔旭蕾,等.床旁超声测量胃内容物研究进展[J].基础医学与临床,2018,38(1):118-122.

[9] 孟馥芬,闫睿.术前口服碳水化合物在腹腔镜下全子宫切除术后快速康复中的应用及观察[J].医学食疗与健康,2020,18(10):9-10.

[10] 赵雨晴,庞微,李惠霞.医护一体化模式在食管癌术后病人反流症状管理中的应用效果观察[J].全科护理,2019,17(6):651-654.

免责声明

本文所涉病例资料已做匿名化处理，不包含可识别患者个人身份的信息。文中所述管理策略与建议系基于本例事件的分析总结及公开文献与共识的解读，仅供麻醉及围术期相关专业人员参考，不构成诊疗规范或用药指导，临床实践中应结合患者具体情况、所在机构条件及最新版指南与共识，由主管医师审慎决策。

1.欢迎同行原创投稿，稿酬200元/篇

2.投稿＞3篇以上，优先加入新青年高级技术群

3.投稿10篇以上成为新青年特约撰稿专家，获得新青年终身VIP