医保基金使用内部管理制度

医保基金使用内部管理制度

本制度为通用参考范本，仅供定点医疗机构参考，具体以国家及本市现行有效的法规政策为准。

第一条（制定目的） 为压实本机构医疗保障基金使用自我管理主体责任，规范医疗服务、收费与基金结算行为，将基金安全防线由事后查处前移至事前预防、事中控制，建立长效内控机制，实现医保基金安全、医疗质量提升与机构可持续发展相统一，特制定本制度。

第二条（制定依据） 本制度依据《中华人民共和国社会保险法》《中华人民共和国会计法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机构管理条例》等法律、法规，国家及本市现行有效的医疗保障相关法律、法规、规章和政策规定，以及本机构签订的定点医疗机构医疗保障服务协议等制定。

第三条（适用范围） 本制度适用于本机构及全体工作人员在医疗保障基金使用全过程的组织管理、诊疗服务、收费结算、信息上传、财务核算与内部监督等活动。

第四条（基本原则） 坚持"部门指导、机构负责、全员参与、奖惩并重"原则；坚持依法合规、权责对应、不相容岗位分离、闭环管理、持续改进原则；坚持事前预防、事中控制、事后分析相结合原则。

第二章 组织管理与职责

第五条（医保管理委员会） 本机构设立医保基金管理领导小组（医保管理委员会），由主要负责人任组长，分管负责人任副组长，医保、医务、护理、财务、药学、信息、质控、病案等部门负责人及各临床科室主任为成员。主要负责人是本机构医保基金规范使用的第一责任人。领导小组负责审议重大医保事项、审定内控制度、听取运行分析与整改报告。

第六条（医保管理部门职责） 医保管理办公室（医保科）为内控管理的常设办事机构，负责：起草、解释、修订与督导落实本制度；对接医保行政部门与经办机构，传达解读政策；组织全院性医保培训、考核与宣传；牵头开展基金运行分析、监控预警与疑点数据核查；建立并管理自查整改台账；协调各职能部门形成监管合力。

第七条（相关职能科室职责） 医务科、护理部负责监督诊疗行为规范性，严把出入院标准，防止分解住院、挂床住院、低标准入院，加强临床路径管理；药学部负责药品耗材进销存管理与处方点评，监控药品费用占比；财务科、物价管理部门负责执行价格政策，规范收费行为，落实住院费用一日清单制；信息科负责保障信息系统稳定运行，将医保审核要求、价格政策及相关医保管理要求嵌入信息系统；病案室负责病案首页与结算清单填写质量。

第八条（临床医技科室职责） 各临床、医技科室主任为本科室医保基金规范使用的直接责任人，负责将控费指标分解落实至诊疗组及个人，设立科室医保管理员，开展日常自查与政策传达。

第三章 管理内容与要求

第九条（基金使用范围管理） 严格执行医保药品、诊疗项目、医用耗材目录及支付标准，不得将非医保支付范围项目纳入基金结算，不得超医保限定支付范围、超说明书适应症、超疗程使用限制性药品。

第十条（诊疗行为管理） 依照临床诊疗指南、技术操作规范、临床路径提供合理必要的诊疗服务，严禁过度诊疗、过度检查、分解住院、挂床住院、低标准入院、推诿患者、转嫁费用。

第十一条（收费行为管理） 严格按价格政策与收费项目内涵计费，严禁分解收费、重复收费、超标准收费、串换项目或药品耗材收费；严格执行住院费用一日清单与价格公示制度。

第十二条（进销存与追溯管理） 全流程记录药品、耗材的购进、使用与库存情况，做到账实相符、可追溯；未按规定采集、记录相关信息的，相关费用按规定不予支付。

第十三条（岗位制衡） 在费用审核、结算拨付等关键岗位建立不相容岗位分离制度，实行多环节审核把关流程，防范内部风险。

第四章 业务流程与操作规范

第十四条（事前预防） 依托信息系统构建"事前提醒、事中审核、事后分析"的全流程审核机制：医师开具医嘱时对药品支付范围、适应症、重复用药、无医嘱收费等进行提示或审核；患者出院结算前进行预审核，对身份、费用构成等疑点推送复核。

第十五条（基金结算） 患者出院后按规定时限上传经质控的医疗保障基金结算清单及相关信息，特殊情况需延迟或修改的按规定时限完成；按规定向医保经办机构传送审核结算、监管所需信息，因系统故障等特殊情况的按规定及时补传。

第十六条（运行分析） 医保管理部门定期对次均费用、人头人次比、目录外占比、药占比、耗材比等核心指标开展运行分析，对异常数据及时预警并制定改进措施。

第五章 监督检查与考核

第十七条（日常检查） 各科室定期开展自查，重点核查费用结构与核心指标；医保管理部门联合职能部门定期开展全院交叉检查或重点领域抽查。

第十八条（智能监管） 运用医保智能审核监控手段，对重复收费、分解住院、低标准入院、超说明书适应症用药、无指征检查等情形开展全覆盖审核与重点审核。

第十九条（考核挂钩） 制定医保质量管理考核评分细则，定期对各科室及人员的政策执行、费用控制、合理诊疗等情况考核，结果与绩效工资、年度评优、职称晋升、干部选拔挂钩；配合医保部门对医师执业行为实行积分管理。

第二十条（内部审计） 定期开展内部交叉检查与审计，对发现的问题建立整改台账，实行逐项销号、闭环管理。

第六章 责任追究

第二十一条（违规处理） 对违反本制度、造成医保基金损失的科室和人员，视情节采取约谈整改、扣减绩效、暂停医保处方权、暂停或终止相关服务资格等处理，并按医保服务协议承担相应违约责任；涉嫌欺诈骗保的，依法移送有关部门。对主动自查退回费用的，依规从轻处理（欺诈骗保除外）。

第七章 附则

第二十二条（解释部门） 本制度由本机构医保管理办公室（医保科）负责解释，并根据国家和本市最新医保政策适时修订。

第二十三条（施行日期） 本制度经院长办公会审议通过，自发布之日起施行；此前本机构有关规定与本制度不一致的，以本制度为准；未尽事宜按上位法律法规和政策执行。

免责声明

本制度为通用参考范本，仅供定点医疗机构参考借鉴，不构成法律意见，亦不作为行政、执法或司法裁判的依据。使用者应结合本单位实际情况，依据国家及所在地现行有效的法律、法规、规章、规范性文件及医疗保障服务协议，经本机构合法性审查和相应程序后使用。因直接套用本范本或未结合实际情况使用所产生的后果，由使用者自行承担；本范本内容如与现行有效规定不一致，以现行有效规定为准。