膀胱肿瘤切干净了，为什么手术当天就要灌药

膀胱肿瘤做完经尿道电切，很多人会问同一个问题：肿瘤都刮下来了，病理也说没长进肌层，为什么还要往膀胱里打一管药？

更让人不解的是方案差得太远。有人只在手术当天灌一次，此后再不灌；有人每周去一趟，断断续续灌到三年。灌进去的东西也不一样：有人灌的是化疗药，有人灌的是一管活的牛型结核菌苗。

灌药是为了拦复发，而膀胱肿瘤有两条互不相同的复发来路，灌药能拦住的只是其中一条。拦哪一条、拦多久，决定了药怎么选、灌几次。方案的差别来自这里，不来自各家医院的习惯。

切得干净，为什么还会复发

非肌层浸润性膀胱癌（肿瘤长在黏膜或黏膜下，没有吃进肌层）的复发率在所有常见肿瘤里都算高。欧洲泌尿外科学会 2026 版指南里，按 2021 年风险分组统计的五年进展概率是：低危 0.93%、中危 4.9%、高危 9.6%、极高危 40%。这是没有做辅助灌注的人群数据。进展是指长进肌层或转出膀胱，比它更常见的是复发，也就是膀胱里又长出一个新的肿瘤。

复发能从两个地方来。

第一条来路在手术台上。电切是用电环把肿瘤一片片刮下来，刮的过程中有肿瘤细胞脱落进尿液里，在膀胱里漂着。膀胱创面是一块新鲜的裸露面，这些漂着的细胞有机会贴上去、重新种下来。另外，电切范围边缘可能残留极少量肿瘤细胞，膀胱里也可能本来就有肉眼和膀胱镜看漏的小肿瘤。这一条叫种植性复发。

第二条来路在整张膀胱黏膜上。膀胱里的尿液是全膀胱共用的，致癌物（吸烟里的芳香胺、某些职业暴露物质）接触的是整层尿路上皮，不只是长了瘤子的局部。这就像一整块地施过同样的肥，一个角落长出草，不代表别处是干净的。所以得过一次膀胱肿瘤的人，整层黏膜往往都已经积累了基因改变，只是别处还没长成看得见的瘤子。这一条复发跟手术做得干净不干净没有关系，它来自被尿液一起泡过的整层上皮。

两条来路的区别决定了后面怎么用药：第一条有明确的时间窗，第二条没有，只能靠长期压着。

时间窗只有几个小时

指南在讲单次即刻灌注的作用时写得很直白，它有三个作用：杀死电切后漂在尿液里的肿瘤细胞、对切缘残留的细胞起消融作用、顺带处理看漏的小肿瘤。三个作用都指向种植性复发。

关键在于时间。脱落的肿瘤细胞贴到创面上以后，会被细胞外基质包起来、牢牢扎下根。指南写的是：阻断肿瘤细胞种植应当在电切后最初几个小时内开始，过了这个时段细胞已经牢固种植并被细胞外基质覆盖。所以所有做出结果的试验都在术后 24 小时内给药，指南推荐的做法是尽早，宜在术后两小时内、在复苏室甚至手术间里就灌进去。

有一组对照数据从反面说明了时间的分量。一项针对与 MMC 类似的前药阿帕奇醌的随机试验，整体看不出效果；但事后分析里，在电切后 90 分钟内灌进去的人，复发风险是降低的。药不变，差别只在早几个小时。

这也解释了为什么临床上会为了灌这一次药专门调整流程：这个操作会过期，补晚了拿不到同样的效果。

同一次灌注，有人少复发 14 个百分点，有人一点用没有

单次即刻化疗灌注的证据等级是 1a。按 2,278 例患者的个体数据荟萃分析，它把五年复发率从 59% 降到 45%，绝对降低 14 个百分点。

但同一篇分析里还有一个常被忽略的结果。只有两类人从这一次灌注里得到了好处：第一次长肿瘤的人，以及复发频率低于每年一次、2006 年 EORTC 复发评分小于 5 分的中危复发者。对于复发评分大于 5 分、或者每年复发超过一次的人，单次灌注作为唯一的辅助治疗没有效果。

这个分歧正好对上前面两条来路。单次灌注清除的是手术当天漂在尿里的脱落细胞。如果一个人的膀胱每年都要长一次新瘤子，说明他的问题主要在整层上皮的持续生长能力上，而不在手术当天脱落的少量细胞上。清掉漂着的细胞，整层上皮照样会再长。所以对这类人，这一次灌注是杯水车薪，需要的是持续的膀胱内治疗。

同一个药、同一次操作，在两群人身上效果相反，原因在机制上，不在剂量上。

高危的人灌进去的是一管活菌

中危以上的人要继续灌。继续灌的药有两类，走的是两条完全不同的路。

一类还是化疗药，常用的是丝裂霉素 C、表柔比星、吡柔比星、吉西他滨。它们靠化学毒性直接杀残留的肿瘤细胞。11 项随机试验、3,703 例患者的荟萃分析显示，与只做电切相比，重复化疗灌注把一年复发的比值降低了 44%，绝对差约 13 到 14 个百分点。指南同时写明，化疗灌注的方案和时长还没有定论，但不应超过一年。

另一类是卡介苗，也就是预防结核用的牛型结核菌苗，灌进膀胱里是减毒的活菌。它不靠化学毒性杀癌。按 2014 年《Nature Reviews Urology》的一篇机制综述，整条链大致是：卡介苗贴附到尿路上皮细胞表面并被细胞内吞，膀胱里的上皮细胞和肿瘤细胞本身也参与其中，它们分泌细胞因子和趋化因子，把卡介苗的抗原和肿瘤细胞的抗原呈递给免疫系统；被招来的 CD4 与 CD8 T 细胞、自然杀伤细胞、粒细胞、巨噬细胞和树突状细胞在膀胱壁里聚集，通过直接接触杀伤，以及释放 TRAIL 这类可溶性因子，杀死肿瘤细胞。

换句话说，灌卡介苗等于在膀胱内侧人为点一把炎症，借免疫系统的手清理残余病灶。所以它的副作用谱是尿频、尿急、膀胱刺激和低热这一套免疫反应的表现，而不是化疗药常见的骨髓抑制。

机制不同，带来一个化疗灌注做不到的结果：降低进展风险。EORTC 泌尿生殖肿瘤组汇总 24 项随机试验、4,863 例患者（其中 20 项用了维持灌注），中位随访两年半，进展发生在卡介苗组的 9.8% 和对照组的 13.8%，进展比值降低 27%。对照组里包括只做电切的、做电切加化疗灌注的，以及用其他免疫治疗的。化疗灌注已被反复证明能降复发，但在降进展上一直拿不出同等强度的证据。

灌一次不算一个疗程：加不加维持，结论会反过来

卡介苗这个机制有一个直接推论：一次免疫反应压不住一张持续在变的黏膜，要让效果留下来，就得反复点火。这正是指南反复强调维持灌注的原因。

最能说明问题的是比较丝裂霉素 C 和卡介苗的数据。9 项随机试验、2,820 例患者的个体数据荟萃分析按「有没有做卡介苗维持」把试验分成两堆：在有维持灌注的试验里，卡介苗比丝裂霉素 C 把复发风险降低了 32%；在没有维持灌注的试验里，卡介苗组的复发风险反而比丝裂霉素 C 组高 28%。

同一种药，加维持和不加维持，结论的方向是反的。另一篇荟萃分析给出的结论与此一致：至少要做满一年维持，卡介苗预防复发和进展的优势才显现出来。所以一个完整的卡介苗方案长这样：诱导期每周一次、连续六周；之后维持期在第 3、6、12、18、24、30、36 个月各做三次每周一次的灌注。

这里也要说清剂量的事。为减少副作用，有人试过减量。西班牙 CUETO 的研究显示三分之一剂量与全剂量总体效果相当，三分之一可能是中危肿瘤的最低有效剂量；再减到六分之一，效果下降而副作用没减少。EORTC 的试验没有发现三分之一剂量和全剂量在毒性上的差别，但三分之一剂量的复发率更高，只做一年时尤其明显。一项纳入 9 项随机试验的荟萃分析也显示，用不到标准剂量一半的人不良反应少些，但复发率更高。

三年维持，只有三分之一的人走完

维持灌注要付的代价很具体。

卡介苗的副作用比化疗灌注多。严重副作用发生在不到 5% 的人身上，绝大多数能处理好；全身性卡介苗感染的发生率是 1% 到 2%。瑞典一项覆盖 5,033 例接受过卡介苗灌注者的全国数据库研究显示，五年内被报告诊断为结核的累计发生率为 1.1%，前两年最集中，女性低于男性。

更现实的问题是做不完。指南写明，超过一半的人完不成一年的维持疗程。EORTC 的 1,355 例随机试验把全剂量三年维持和一年维持做了对比：对高危患者，三年维持显著降低复发；对中危患者，一年就够，拉长没有额外好处；两组在进展和总生存上都没有差别。而在三年维持组里，只有 34% 的人做完了全程，36.1% 的人没走完：10% 因为毒性停掉，20% 因为中途复发，35.5% 原因不明。

所以指南对高危患者的写法是：提供全剂量卡介苗灌注一到三年，同时把第二年和第三年维持的额外好处与它带来的费用、副作用以及卡介苗供应情况一并权衡，并且要和患者讨论直接做全膀胱切除这个选项。对极高危患者，顺序反过来：先讨论全膀胱切除，卡介苗灌注留给不愿意或者身体条件不适合手术的人。

哪些时候不灌

灌药有明确的禁忌，不是任何时候都能往膀胱里打。

卡介苗的绝对禁忌有四条：电切术后头两周之内、有肉眼血尿、导尿过程中有损伤、有症状的尿路感染。道理在机制上：膀胱壁有新鲜创口或者有活动性出血时，减毒活菌有机会进入血流，变成全身性感染。

单次即刻化疗灌注也有停手的条件：明确或者怀疑膀胱穿孔、以及出血多到需要持续冲洗膀胱时，这一次灌注要省掉。化疗药从破口漏到膀胱外，造成的局部损伤是很重的。如果因为这些原因灌不成，指南给的替代办法是术后用生理盐水或清水持续冲洗膀胱，把漂着的肿瘤细胞冲走。

另外要知道的是，白细胞尿、显微镜下血尿和无症状的菌尿都不算卡介苗的禁忌，也不需要为此先吃抗生素。

从手术台到复查，顺序是这样的

把上面的内容按时间顺序排一遍，就是一个人从手术到随访会经历的几步。

第一步，经尿道电切，把看得见的肿瘤切下来并取到肌层标本。第二步，如果没有穿孔和明显出血，在术后几个小时内（指南希望两小时内，最迟 24 小时内）灌一次化疗药，对付当天漂在尿里的细胞。第三步，等病理报告，按分期、分级、数目、大小、有没有原位癌定风险组。第四步，按风险组决定后面灌什么：低危的人只灌那一次；中危的人多数先用化疗灌注，时长不超过一年，一年全剂量卡介苗是备选；高危的人用全剂量卡介苗一到三年，同时讨论全膀胱切除；极高危的人先讨论全膀胱切除。

第五步，按风险组定膀胱镜随访的间隔，长期查下去。

最后一步没法省。整层尿路上皮的改变不会因为灌过药就消失，灌注降低的是复发概率，不等于把这张黏膜换成了新的。做泌尿外科久了会发现，膀胱肿瘤的病人最容易松劲的地方就在随访：灌注做得再规范，膀胱镜一停，前面的功夫会折掉不少。常有人问灌完三年是不是就算过关，答案是过了风险最高的头几年，随访仍然要继续。早一次发现新长出来的小瘤子，处理起来和晚发现完全是两回事。

参考来源

EAU Guidelines on Non-muscle-invasive Bladder Cancer (TaT1 and CIS) 2026

Sylvester RJ, et al. Eur Urol 2016

Sylvester RJ, et al. J Urol 2002

Malmström PU, et al. Eur Urol 2009

Redelman-Sidi G, et al. Nat Rev Urol 2014

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