乡镇卫生院一年减少208个：基层短板在哪儿？

药品集采和按病种付费（DRG/DIP）两轮改革先后落地：到2025年底，集采药品“三进”（进基层医疗机构、进民营医院、进零售药店）已在所有省份全面推开，按病种付费也实现了统筹地区、医疗机构、住院病种、基金支出四个全覆盖，按病种付费人次已占医保出院总人次的91.8%。

国家卫健委官网发布2025年卫生健康事业发展统计公报解读稿

两件事叠在一起，把基层医院靠药品耗材加成赚钱的老路彻底堵死。可老百姓看病还是往大医院跑。基层到底差在哪？把医保、基层机构、患者三方的账本摊开，答案比“基层不行”四个字具体得多。

从医保的视角，这盘棋想怎么下

医保的意图很直接，用报销差价和药价把人往基层赶。

在待遇端，目前职工医保、居民医保在基层的住院政策范围内支付比例，分别比三级医院高6个和10个百分点，住院起付标准低500元。扬州的政策更细：基层首诊首次住院报销90%，一级75%，二级65%，三级55%；不按规定转诊越级住院再降10个百分点，同时取消大病保险待遇。

在价格端，集采把药费往下压。截至2025年底，“三进”覆盖所有省份，陕西纳入295种集采药品、覆盖1.16万余家村卫生室，新疆实现全疆14个地州、15个统筹区全覆盖。

在支付端，2026年9月国家医保局首次明确全国统一基层病种清单，DRG基层病种31个、DIP基层病种127个，统筹区内“同病同付”。

从医保这边看，杠杆给得很足，能用的工具基本都用上了。

从基层机构的视角，账本先崩在收入端

政策落到机构身上，最先塌的是收入结构。

梁子湖区卫健系统的一份工作总结说得直白：全区基层医疗机构在医疗业务收入基本持平的情况下，药品和卫生材料收入占比高达57%，在零差率政策下基本属于“无效收入”；医疗服务性收入只占43%，还以每年2%的速度递减。

收入端一断，人跟着走。据《2025年我国卫生健康事业发展统计公报》解读，2025年末全国乡镇卫生院33126个，比上年减少208个，床位减少7.3万张，村卫生室减少1.1万个。

家庭医生总数虽有139.1万人，但“点多面广签约难、力量不足履约难、水平欠缺信任难”在部分地区普遍存在。

服务能力的短板也很具体：基层仍以常见病门诊和基本公卫为主，康复理疗、中医治未病、心理健康、婴幼儿健康指导供给不足，卒中后遗症、骨折术后康复难以在村和社区获得，部分基层医生对心电图、影像结果的独立判断能力不足，要依赖县级远程中心。

这一视角看到的基层，是收入断了、人走了一批、服务却没来得及转型。

从患者的视角，为什么不买账

“往大医院跑”不全是观念问题，更多是信任这笔账还没算平。

哈尔滨落地“同病同质同付”等一整套倾斜政策后，基层适配病组从36种扩容到58种，但半年过去，基层病种就诊占比只提升了5.4%。

人民论坛网的调研也点出了同一现象：优质资源下沉的政策导向同大医院的虹吸效应长期拉锯，由于对基层服务信任度不足，不少患者仍倾向直接去大医院，形成大医院“人满为患”、基层相对“门可罗雀”的局面。

更能说明问题的是那些“能力已经到位”的案例：南京迈皋桥社区卫生服务中心引进了有华山医院从业经历的康复治疗师，打通三级医院14天号源；湘潭岳塘街道社区卫生服务中心药品目录与市中心医院统一，能开齐三级医院常用慢病药，上级医院还预留30%号源和10%床位——可仍有大量慢病患者宁愿排队去大医院。

这说明供给能力上去之后，信任和习惯还要再走一段。

拼起来看，卡在哪一环

反例能把“卡点”定位得更准。

云南楚雄元谋县把年度2.2亿元医保基金总额打包给医共体，建立“结余留用、合理超支分担”机制，建成7个资源共享中心，2025年下派中高级职称医务人员36人次、带教开展新技术60余种，最终基层诊疗量占比提升至63%，门急诊县域内就诊率稳定在94%以上。

河南安阳用医共体打包付费把基金整体绑定给牵头机构，压减公立医院冗余床位1300余张，11.29万名高血压患者、5.7万名糖尿病患者实现免费用药。安徽绩溪落地转诊“白名单”后，2025年城乡居民医保外转人次同比下降5.73%。

这几个县的共同前提很清楚：紧密型医共体的“结余留用”激励到位，县乡村人财物统一调度，资源真正下沉。缺了这个机制的地方，政策杠杆再足也撬不动。

回到那个问题——基层差在哪？不是单点，是链条。医保的杠杆、集采的降价、报销的倾斜都到位了，真正的缺口在中间：收入结构还没换过来，人就先走了一批；人才和能力的窟窿没补上，患者就对“接不住、看不好”没把握；信任建立不起来，再高的报销比例也只是账面上的优惠。

行业里对瓶颈的判断并不一致，有人认为卡在行政层级壁垒，有人认为卡在本土人才不足，有人认为卡在居民信任，也有人认为卡在基层医务人员的激励缺位。

把这些拼起来，最硬的那一环还是服务能力本身。报销比例能在一夜之间改，但人留不住、能力上不去、患者信不过，这三件事都快不了。做对的县证明了这条路走得通，而前提往往不是多给钱，是把“结余留用”这类机制真正落到县乡村的账本上——否则基层的账本只会继续往下滑。