全心启航｜血管开通并非终点：合并症共管与斑块评估是冠心病管理关键

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开通血管并非终点——冠心病远期预后仍有两个关键难题

我国心血管病现患人数已达3.3亿，其中冠心病约1100万、高血压约2.45亿[1]。容易被忽略的是，他们往往不止一种病：急性冠脉综合征（ACS）患者中约37.6%合并糖尿病[2]，近半数住院心衰患者合并冠心病[3]，约四分之一冠心病患者合并慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）[4]。这些合并症并非简单叠加，而是相互放大死亡风险。与此同时，动脉粥样硬化斑块的形成与进展是冠心病的病理基础，在斑块破裂前识别高危个体、把低密度脂蛋白胆固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）长期控制在目标值以内，是决定远期预后的另一关键。

第8期全心启航心血管相关疾病防治交流会召开。会议由中山大学附属第三医院粤东医院沈友权教授担任主席，东莞市厚街医院黎友琴教授、丰顺县人民医院张华雄教授分别作主题报告，丰顺县中医院黄伟亮教授、丰顺县人民医院杨振东教授参与讨论。从合并症的流行与危害，到斑块的识别与干预，再到长期用药的依从与监测，落点始终是同一个问题：如何让冠心病患者活得更久、更好。

雪上加霜：合并症如何改写冠心病的结局

黎友琴教授的报告从危险因素的流行趋势切入。全国调查显示，我国高血压现患人数约2.45亿，血脂异常现患人数接近4亿，成人超重与肥胖率的十年增幅达三分之一至三分之二，糖尿病患病率40年间增长近15倍[1]。这些危险因素很少单独出现：一项覆盖104家医院、25817例2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）患者的横断面研究显示，72%的患者合并高血压或血脂异常，而血糖、血压、血脂三者同时达标的比例仅5.6%[5]。把多个因素一起管起来能否改变结局，STENO-2研究给出了答案——160例T2DM患者经7.8年多因素强化干预并继续随访5.5年，心血管事件风险下降59%[6]。

对已发生冠心病的患者，合并症决定了风险的量级。ACS患者中37.6%合并糖尿病，合并者的全因死亡风险增加约2倍、主要不良心脑血管事件风险增加约1.5倍[2]；中国心衰登记研究纳入13687例心衰住院患者，其中49.6%合并冠心病，心肌缺血与心衰之间会形成互相加重的循环[3]；冠心病住院患者中CKD患病率达24.8%，合并CKD的老年冠心病患者全因死亡率显著高于单纯冠心病患者[4]。血压同样不容松懈：一项覆盖61个人群、约100万人的荟萃分析显示，诊室收缩压每升高20 mmHg，缺血性心脏病死亡风险翻倍[7]。

黎友琴教授强调，合并症管理有共同的药物基础。2020年发布的《应用β肾上腺素能受体阻滞剂规范治疗冠心病的中国专家共识》提出BETA原则，即获益评估（Beneficial assessment）、足量应用（Enough dosage）、及时使用（Timely usage）、充分滴定（Adequate titration）：无禁忌证的ACS患者应尽早（入院24小时内）启动β受体阻滞剂（beta-blocker，BB），靶心率为55~60次/分；稳定性冠心病尤其是劳力型心绞痛患者，初始治疗即应启用；而糖尿病、慢性阻塞性肺疾病（COPD）并非BB的禁忌，需要的是个体化评估与监测[8]。

从管腔到斑块：把风险看在破裂之前

张华雄教授的报告把视角从管腔狭窄转向斑块本身。开滦研究纳入7017例完成颈动脉超声检查的受试者，随访近5年，在校正年龄、性别、血压、血糖、血脂、吸烟等因素后，颈动脉斑块仍是全因死亡（HR 1.667，95%CI 1.160~2.395）和心脑血管事件（HR 1.942，95%CI 1.312~2.876）的独立危险因素[9]。正因如此，2019年欧洲心脏病学会（European Society of Cardiology，ESC）与欧洲动脉粥样硬化学会联合发布的血脂异常管理指南，将冠脉造影、CT或颈动脉超声检查发现的明显斑块纳入极高危人群，并新增推荐颈动脉超声用于低、中危人群的风险再分层（Ⅱa类推荐、B级证据）[10]。在评估手段上，颈动脉超声可显示内膜是否增厚、斑块部位与狭窄程度；腔内影像学中，血管内超声（IVUS）长于评估斑块体积与负荷，光学相干断层成像（OCT）则能分辨纤维帽厚度、脂质弧与巨噬细胞浸润等微观结构。

影像学指标的价值在于可测量的阈值。一项纳入82例ACS患者、126个斑块的研究显示，斑块负荷大于76%、管腔横截面积小于2.6 mm²对识别导致事件的罪犯斑块破裂具有较好的预测价值，纤维帽厚度小于52 µm同样与斑块破裂密切相关——斑块破裂更多由纤维帽厚度决定，而斑块负荷大与管腔狭窄共同促成了ACS的发生[11]。前瞻性的PROSPECT研究随访3.4年发现，薄纤维帽斑块是发生主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular events，MACE）的独立危险因素，风险随斑块负荷增大、管腔面积缩小进一步升高[12]。CLIMA研究则把多项特征叠加起来看：1003例患者接受前降支OCT检查，当同一斑块同时具备最小管腔面积偏小、纤维帽薄、脂质弧范围大、巨噬细胞浸润四项高风险特征时，1年内心源性死亡或靶血管心肌梗死的风险显著升高（HR 7.54，95%CI 3.1~18.6）[13]。

斑块已经形成时，治疗的目标是让它变得更稳定。STABLE研究将312例经IVUS证实的纤维粥样斑块患者随机分入瑞舒伐他汀40 mg组与10 mg组，治疗1年后坏死核心体积占比由21.3%降至18.0%，纤维脂肪体积占比由11.7%升至14.8%（P均小于0.001），斑块总体积同步下降，且高剂量与中等剂量之间未见显著差异[14]。斑块成分的改善并非只体现在影像上——一项纳入17项IVUS研究、6333例患者的荟萃回归分析显示，斑块体积百分比每降低1%，MACE风险约降低20%（调整后OR 0.82，95%CI 0.70~0.95）[15]。这也是降低LDL-C成为斑块管理核心的原因：《中国血脂管理指南（2023年）》将极高危与超高危患者的LDL-C目标分别设定为低于1.8 mmol/L与低于1.4 mmol/L，并要求较基线降幅超过50%[16]。

从方案到坚持：四个现实问题的临床答案

讨论环节把话题拉回到每天都会遇到的决策。黄伟亮教授首先分析了血脂达标率偏低的症结：患者血脂升高本身没有症状，服药一段时间后化验单上的箭头消失了，就认为病已经好了；也有人听身边人说“他汀伤肝、会肌肉疼”，因此停药；再加上冠心病患者常需同时服用5~10种药物、服药频次各不相同，漏服与错服难以避免。他的建议是把方案尽可能简化——能用固定剂量复方制剂就用，把服药时间统一，并把随访写进患者的日程；同时要让患者理解，降脂药的价值不只是把指标降下来，更是减少斑块相关事件的风险。

老年患者要不要放宽降脂目标，是另一个常见困惑。黄伟亮教授的观点是不按年龄一刀切，而是按功能状态与耐受性分层：65~74岁、用药少于8种、预期寿命超过5年的健康老年人，仍按原本的风险分层目标执行；而对年龄大于75岁、明显衰弱、合并多种慢病、用药≥10种、预期寿命仅3~5年者，目标可以放宽到1.8 mmol/L且不强制50%的降幅；终末期或重度衰弱、预期寿命不足1~2年者，目标可进一步放宽到2.6 mmol/L左右，不必强行叠加高强度药物。

反复肌痛、换过几种他汀仍不耐受，是杨振东教授分享的另一类难题。他提醒，遇到肌肉疼痛主诉时不要直接归因于他汀：中老年患者常见的骨关节退行性变、肌筋膜炎、甲状腺功能减退、维生素D缺乏以及风湿性肌肉骨骼疾病都可能引起类似症状，肌酸激酶（creatine kinase，CK）正常并不等于他汀肌病，这是一个排他性的诊断。处理上有清晰路径：先尝试代谢途径相对安全的匹伐他汀或普伐他汀，采用隔日或每周2~3次的间歇给药，从小剂量起步并观察症状与CK；若小剂量间歇给药后仍不耐受，就不要再勉强使用他汀，改用依折麦布（降幅约10%~20%），仍不达标者再联合PCSK9抑制剂，现有长效制剂一年仅需注射两次，部分患者因此把LDL-C稳定控制在目标值以内。他强调两点：不能因为一点肌肉酸痛就自行停掉所有降脂药，冠心病患者的停药代价是真实存在的心血管风险；也不要硬扛，一旦出现明显肌痛、乏力或尿色加深，应立即复查CK。

监测的尺度同样需要把握。杨振东教授把长期降脂的安全性监测分为三个阶段：用药前必须有基线血脂、肝酶与CK的检查；启动或上调剂量后4~6周复查，既看是否达标，也筛查肝损伤与肌肉损伤；进入稳定期后，每6~12个月复查一次即可，不必每月抽血。结果判读上，转氨酶轻度升高且不足正常上限3倍、无黄疸者可继续用药并密切观察，超过3倍再考虑停药复查；CK仅轻度升高或正常而无症状者不需停药，超过5倍需停药，超过10倍则要警惕横纹肌溶解、立即停药并监测肾功能。

小结

沈友权教授把这场会议的要点归纳为“早、长、强、稳”四个字：早期筛查、早期启动、早期达标；强化联合治疗；长期用药并持续达标；稳定控制、避免波动。与之配套的是双达标概念——LDL-C既要降到目标值，也要较用药前降低50%以上。他同时强调个体化的原则：不能耐受者可以减量或换药，完全不能耐受者可使用依折麦布、PCSK9抑制剂等非他汀方案，但选择时要顾及患者的经济承受能力，在疗效与安全性之间找到平衡；不擅自停药，也不过度检查。合并症共管与斑块早期评估，正是把这一原则落到每一位冠心病患者身上的两个抓手。

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