NCCN小细胞肺癌指南2027.V1版九大更新：化疗、治疗与随访要点一文速览

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撰文 | 常怡勇

小细胞肺癌（SCLC）的临床难点集中在进展快、复发后可选方案少、脑转移与副肿瘤综合征常打乱治疗节奏。2027.V1版美国国家综合癌症网络（NCCN）指南在初始评估、分期、系统治疗、随访和支持治疗上做了9处值得医生关注、具有重要临床意义的更新[1]。

（注：本文SCL-X为NCCN小细胞肺癌指南治疗路径页码，SCL-5指广泛期原发治疗页，SCL-6指治疗后反应评估页，SCL-8指进展后后续治疗页）

图1 NCCN小细胞肺癌指南2027.V1版截图

更新点一：初始评估——分子检测适用人群更明确

• 更新要点：本版在初始评估中保留并细化分子谱/生物标志物检测，新增脚注明确：对广泛期/复发、不吸烟或轻吸烟、遥远吸烟史、诊断或治疗困境、复发时既往未检测者，可通过血液、组织或两者检测[1]。

• 循证依据：不吸烟/轻吸烟SCLC存在可靶向改变，分子异质性高于传统认知[2]。

• 临床意义：不是所有SCLC都常规测，但上述人群漏检可能错过临床试验或靶向机会。

表1 分子/生物标志物检测适用人群汇总

更新点二：淋巴结分期——EBUS-TBNA首选，减少重复分期

• 更新要点：本版新增/修改脚注 k：淋巴结分期方法包括 EBUS-TBNA（超声支气管镜引导经支气管针吸活检，首选，如具备相应技术经验）、纵隔镜、纵隔切开、超声内镜（EUS）引导活检、电视辅助胸腔镜（VATS）。若一种方式已确定淋巴结阳性，不必追加其他分期方式；但为帮助确定放疗（RT）靶区，建议在可活检的淋巴结区域（如纵隔 2R、4R、7 站等）内，对影像上可见的淋巴结尽量取活检，以明确受累范围[1]。

• 循证依据：EBUS-TBNA对正电子发射断层扫描（PET）阳性纵隔淋巴结有较高诊断价值[3]。

• 临床意义：临床最关心「阳性后还要不要纵隔镜」——本版明确不必重复，但为RT靶区应尽量全站活检。

表2 纵隔淋巴结分期手段推荐要点

更新点三：广泛期一线——强调联合系统治疗包括支持治疗

• 更新要点：本版SCL-5广泛期一线治疗的首条推荐明确为「联合系统治疗包括支持治疗」[1]。

• 循证依据：阿替利珠单抗（Atezolizumab）联合卡铂/依托泊苷改善广泛期SCLC生存[4]；度伐利尤单抗（Durvalumab）联合铂类/依托泊苷同样获益[5]。支持治疗为综合治疗组成部分，具体措施见NCCN指南支持治疗原则（SCL-D）及本文第七部分[1]。

• 临床意义：支持治疗不是「没药可用」的补充，而是一线组成部分；止吐、升白、疼痛、营养应与化疗免疫同步启动。同步放化疗期间不推荐粒巨噬细胞集落刺激因子（GM-CSF）；广泛期含铂/依托泊苷±免疫检查点抑制剂（ICI）或拓扑替康方案，可用曲拉西利（Trilaciclib）或粒细胞集落刺激因子（G-CSF）预防骨髓抑制[1]。

表3 广泛期SCLC一线系统治疗方案汇总

更新点四：SCL-6随访影像——度伐利尤单抗巩固后前18个月每8周

• 更新要点：本版SCL-6大幅修订，SCL-6A新增脚注aa：仅限局限期 SCLC 同步放化疗后接受度伐利尤单抗巩固且疾病无进展的患者，影像随访前18 个月每8周，18个月之后每12周；其余人群参照SCL-G成像原则执行[1]。该频率对应局限期同步放化疗后接受度伐利尤单抗巩固且未进展者。

• 循证依据：SCLC复发高峰在治疗后早期，密切监测可早期发现进展[1]。

• 临床意义：临床痛点是如何平衡辐射、费用与早期发现。本版给出可执行频率，适合写入随访模板。脑影像随访频率与是否接受过预防性颅脑照射（PCI）无关；无论PCI状态如何，均需按指南监测脑转移[1]。

表4 接受度伐利尤单抗巩固的局限期SCLC随访影像方案

备注：该随访周期仅适用于局限期同步放化疗后接受度伐利尤单抗巩固且无进展患者，不适用于全部SCLC人群，其余患者参照SCL-G成像原则。

更新点五：复发进展阶段——新增复发后基因组检测考量

• 更新要点：本版SCL-8脚注cc新增/修改：若既往未做，考虑基因组/生物标志物检测以确定临床试验资格[1]。

• 循证依据：SCLC基因组图谱显示多类潜在可干预通路[6]。

• 临床意义：进展后不要只盯拓扑替康/芦比替定，先问「有无试验」，检测是入组门票。

表5 SCLC复发/进展后检测及后线治疗要点

更新点六：病理——Rb1/p53免疫组化鉴别类癌与高级别神经内分泌癌

• 更新要点：本版病理评估新增免疫组化条目：类癌通常保留Rb1（成视网膜细胞瘤基因1）表达、p53（肿瘤蛋白53）野生型；高级别神经内分泌癌多显示Rb1丢失和/或p53突变型（弥漫强核或缺失）[1]。

• 循证依据：类癌被误诊为SCLC是重要陷阱，免疫组化（IHC）可提高鉴别准确性[7]。

• 临床意义：小活检标本伴肿瘤细胞挤压或坏死、形态学判读困难时，单靠形态易误判；Rb1/p53 免疫组化有助于避免将类癌误判为 SCLC。

表6 神经内分泌肿瘤RB1、p53免疫组化鉴别要点

更新点七：支持治疗——LEMS更新，兼列副肿瘤综合征处理

• 更新要点：本版支持治疗对Lambert-Eaton肌无力综合征（LEMS）亚条进行修改：与神经科会诊，考虑阿米芬吡啶（amifampridine）或静脉注射免疫球蛋白（IVIG）[1]。支持治疗部分同时涵盖抗利尿激素分泌不当综合征（SIADH）和库欣综合征，但本次更新重点是LEMS。

• 循证依据：LEMS可早于SCLC诊断，对LEMS患者应筛查SCLC[8]。

• 临床意义：SCLC患者出现近端肌无力、自主神经功能障碍时，需考虑LEMS，不要仅归因于化疗副作用；早识别、早会诊可改善症状并促进肿瘤诊断。SIADH和库欣综合征的处理要点见下表。

表7 SCLC相关副肿瘤综合征处理要点

更新点八：局限期——四周期、同步RT、Durvalumab巩固，部分剂量降2A

• 更新要点：本版新增局限期巩固治疗：同步放化疗后未进展者给度伐利尤单抗1500 mg d1 q28d，最多24个月（1类）[1]。同时明确四周期细胞毒化疗，同步RT期间周期21–28天；将顺铂75 mg/m²+依托泊苷100 mg/m²、顺铂60 mg/m²+依托泊苷120 mg/m²两个剂量由1类降为2A[1]。

• 循证依据：ADRIATIC研究显示度伐利尤单抗巩固显著改善局限期SCLC生存[9]。

• 临床意义：需注意「哪些剂量不再是1类」，不要沿用旧等级；同时要筛选同步放化疗后未进展者才用巩固免疫。若考虑PCI，应在度伐利尤单抗前给予[1]。

表8 局限期SCLC同步放化疗及巩固治疗方案

更新点九：广泛期维持——芦比替定+阿替利珠单抗升1类

• 更新要点：上版该维持方案为2A；本版 SCL-E 更新：卡铂AUC5 d1 + 依托泊苷 100 mg/m² d1-3 + 阿替利珠单抗 1200 mg d1 q21d×4周期诱导，满足诱导后至少疾病稳定、ECOG PS 0-1、无基线脑转移的患者，后续芦比替定3.2 mg/m²+ 阿替利珠单抗1200 mg d1 q21d维持方案升级为 Category1优选；国内暂未获批该维持治疗适应证[1]。

• 循证依据：IMforte研究显示芦比替定联合阿替利珠单抗维持改善广泛期SCLC结局[10]。

• 临床意义：适合美国东部肿瘤协作组（ECOG）体能状态（PS）0–1、诱导后至少稳定、无脑转移史者；临床需评估骨髓抑制和肝毒性。

表9 广泛期SCLC一线维持治疗方案

备注：该方案仅限诱导后至少疾病稳定、ECOG PS 0-1、无基线脑转移患者，国内暂未获批该维持适应证。

结 语

2027. V1版NCCN SCLC指南的9个更新，核心是：把合适的人选出来，把合适的药放在合适阶段，把随访和支持治疗做实。临床应重点关注：分子检测指征、EBUS阳性后是否重复分期、SCL-6影像频率、进展后试验筛选、Rb1/p53鉴别、LEMS会诊、局限期巩固免疫筛选、广泛期芦比替定维持升1类，以及部分顺铂/依托泊苷剂量降为2A。指南不替代个体判断，但能减少遗漏。

参考文献：

[1] National Comprehensive Cancer Network. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Small Cell Lung Cancer. Version 1.2027. 2026.

[2] Ogino A, Choi J, Lin M, et al. Genomic and pathological heterogeneity in clinically diagnosed small cell lung cancer in never/light smokers identifies therapeutically targetable alterations. Mol Oncol. 2021;15(1):27-42.

[3] Rintoul RC, Tournoy KG, El Daly H, et al. EBUS-TBNA for the clarification of PET positive intra-thoracic lymph nodes-an international multi-centre experience. J Thorac Oncol. 2009;4(1):44-48.

[4] Horn L, Mansfield AS, Szczesna A, et al. First-line atezolizumab plus chemotherapy in extensive-stage small-cell lung cancer. N Engl J Med. 2018;379(23):2220-2229.

[5] Paz-Ares L, Dvorkin M, Chen Y, et al. Durvalumab plus platinum-etoposide versus platinum-etoposide in first-line treatment of extensive-stage small-cell lung cancer (CASPIAN): a randomised, controlled, open-label, phase 3 trial. Lancet. 2019;394(10212):1929-1939.

[6] George J, Lim JS, Jang SJ, et al. Comprehensive genomic profiles of small cell lung cancer. Nature. 2015;524(7563):47-53.

[7] Pelosi G, Rodriguez J, Viale G, et al. Typical and atypical pulmonary carcinoid tumor overdiagnosed as small-cell carcinoma on biopsy specimens: a major pitfall in the management of lung cancer patients. Am J Surg Pathol. 2005;29(2):179-187.

[8] Titulaer MJ, Wirtz PW, Willems LN, et al. Screening for small-cell lung cancer: a follow-up study of patients with Lambert-Eaton Myasthenic Syndrome. J Clin Oncol. 2008;26(26):4276-4281.

[9] Cheng Y, Spigel DR, Cho BC, et al. Durvalumab after chemoradiotherapy in limited-stage small-cell lung cancer. N Engl J Med. 2024;391(14):1313-1327.

[10] Paz-Ares L, Borghaei H, Liu SV, et al. Efficacy and safety of first-line maintenance therapy with lurbinectedin plus atezolizumab in extensive-stage small-cell lung cancer (IMforte): a randomised, multicentre, open-label, phase 3 trial. Lancet. 2025;405:2129-2143.

责任编辑：书池

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