心梗后还能吃治勃起的药吗？4.3万人：死亡风险低33%

心梗住院十几天，出院那天护士把一袋药交到家属手里，哪一种早上吃、哪一种睡前吃，交代得很细。回家以后老两口发现，有个问题谁都没提过。

过几个月，男方开始发现自己不行了。亲戚听说了，顺手塞过来一盒别人吃过的药，说很管用。盒子在抽屉里放了半年，没敢拆。怕的理由很实在：心脏刚出过事，这种药是扩血管的，万一再出事怎么办。

门诊里经常有人把这盒药带过来问。瑞典用全国的处方记录查过这个问题，结果和多数人的担心相反。

4.3 万名心梗患者，7% 的人后来去开了这类药

研究用的是瑞典全国的住院登记和处方登记，能把每个人出院以后领过什么药、什么时候去世，一条条对上。

纳入的是 2007 到 2013 年因为首次心梗住院、年龄不到 80 岁、过去没得过心梗也没放过支架或做过搭桥的全部男性，一共 43145 例，平均年龄 64 岁。随访平均 3.3 年，合起来 141739 人年。

其中 7.1% 的人在随访期间领取过治疗勃起功能障碍的药物。换句话说，心梗之后把这个问题拿到台面上处理的人，十个里不到一个。

把这 7.1% 和剩下的人比：

结局

开过药的人与没开过药的人相比

95% 置信区间

全因死亡

低 33%（HR 0.67）

0.55–0.81

因心力衰竭住院

低 40%（HR 0.60）

0.44–0.82

还有一个结果，是把两类治疗手段分开看出来的。治疗勃起功能障碍有两条路：口服的磷酸二酯酶 5 抑制剂，和局部注射的前列地尔。前列地尔与死亡率没有关联；下降只出现在口服药这一边。

以用前列地尔的人作参照，口服药领得越多，死亡风险越低：领过 1 次处方低 34%，领过 2 到 5 次低 53%，领过 5 次以上低 81%（HR 0.19，95% CI 0.08–0.45）。

四年后，同一批作者换了一个人群再做一次：既往有心梗或做过血管重建、在事件六个月之后才开始用药的男性，口服药组 16548 例，前列地尔组 1994 例，平均随访 5.8 年。口服药组死亡 2261 例（14%），前列地尔组死亡 521 例（26%），校正后口服药组死亡风险低 12%（HR 0.88，95% CI 0.79–0.98）。

两次结果方向一致，第二次的幅度小了很多。幅度缩水的原因，和后面要讲的健康使用者偏倚有关。

这条通路不只长在阴茎血管里

这类药用在心脏病人身上有什么边界，取决于它作用在哪一步。

性唤起的时候，阴茎血管的内皮细胞和神经末梢释放一氧化氮。一氧化氮进入血管平滑肌细胞，激活里面的鸟苷酸环化酶，细胞内的环磷酸鸟苷随之升高。环磷酸鸟苷一高，平滑肌舒张，血液灌进阴茎海绵体，勃起才发生。

环磷酸鸟苷不会一直留着，它被一种叫磷酸二酯酶 5 的酶分解掉。口服这类药做的事就是抑制这个酶，让环磷酸鸟苷别那么快被分解。这里有个前提容易被漏掉：药本身不产生一氧化氮。没有性刺激、没有一氧化氮释放，这个酶被抑制也没有东西可以维持，药就不起效。很多人吃了说没用，原因在这里。

同一条通路并不只存在于阴茎。全身的血管平滑肌都有这套机制，所以同类药物也被用来治疗肺动脉高压，靠的就是舒张肺动脉。

顺着这一点，药物边界也清楚了。硝酸酯类药物（含硝酸甘油的药）的作用方式是直接提供一氧化氮。一条通路的上游被硝酸酯打开，下游的分解又被抑制，两边叠加，血管舒张的幅度可能远超预期，血压会掉得很厉害。这两类药联用属于说明书写明的禁忌，不是「尽量避免」的程度。心梗患者家里常备的含硝酸甘油制剂，正好就是这一类，这是这盒药在心脏病人身上真正需要医生把关的地方。

死亡风险低三分之一，可以当成药的功劳吗

不能。这是两篇论文的作者自己反复写明的一点，第二篇在结论里直接写：观察性设计，不能推断因果，也不能据此推断药物的临床获益。

原因在于谁去开了药。心梗之后能够恢复性生活、还愿意为此专门找医生开药的人，大概是什么状况：心功能保留得比较好，走路爬楼不太费劲，没有严重心衰或频繁心绞痛，生活自理，有稳定的伴侣关系，而且会按时去复查，所以才会遇到能开这个药的医生。

反过来，没有开药的那九成多人里，混着心功能很差、合并糖尿病肾病、反复住院、甚至已经卧床的患者。这两群人的死亡风险本来就不一样，这类偏倚在流行病学上叫健康使用者偏倚。它的作用方向是把开药组的结局推向更好看的一边。

统计上做了年龄、合并症、用药等因素的校正，但校正只能处理记录里有的变量。活动耐量、心功能分级的细节、家庭支持这些东西，处方数据库里没有。

所以这批数据能支持的结论是：这类药在心梗后的男性身上没有出现增加死亡或心衰的信号，这一点有价值。至于用药的人死亡率更低，更可能是因为能用药的人本身状况就更好，不能算成药把心脏治好了。

领药越多风险越低，这组剂量反应的数字常被当成因果的证据。放在这里，同一个偏倚也解释得通：能连续五次以上去开药的人，三年里一直有性生活，这一点本身就反映心功能和整体状况。

心梗之后恢复性生活，门槛是什么

性生活对心脏的负荷有多大，心内科有个流传很久的参照：能够不费劲地爬两层楼、或者快走一段平路而不出现胸痛和明显气短的人，一般也能承受夫妻生活的那点体力消耗。这个说法不精确，但方向是对的，它把问题从「敢不敢」换成了「体力够不够」，而体力是可以在心内科做运动负荷试验量出来的。

还有一点：勃起功能变差在很多男性身上出现得比心梗更早。阴茎的血管管径小，内皮功能受损在那里先表现出来。所以这个症状在临床上常被当作血管状况的一个窗口，而不只是性功能的问题。心梗之后出现或加重，同样提醒要回去看血压、血糖、血脂和吸烟这几项有没有管住。

需要提醒的是，心梗之后性功能下降的原因不止血管一条。常用的某些降压药、情绪低落和对复发的恐惧，都会压住性欲和勃起。药不解决后两样。门诊里有不少人把全部希望押在药上，吃了没效果就认定自己彻底坏了，其实问题出在别处。

把这盒药带去门诊，医生需要知道哪几样

抽屉里那盒药，别自己拆。这是处方药，心梗之后更要由医生评估。真要去问，把下面几样准备好，医生判断得更快。

1. 把全部在吃的药连盒子一起带上，尤其是含硝酸甘油的急救药和长期吃的硝酸酯类。这一条决定能不能用。
2. 报最近有没有胸痛、气短，上几层楼会不会喘。这是活动耐量，是评估的核心依据。
3. 报最近的血压数字。血压偏低的人本来就要谨慎。
4. 挂号挂哪科：先去心内科把心脏这一关过了，再去泌尿外科或男科谈用药。两头都看，比只看一头稳。

出现下面的情况要立即就医：服药后胸痛、持续头晕或眼前发黑、晕倒；勃起持续超过 4 小时不缓解（这是需要急诊处理的情况）；突然视力或听力下降。

在 4.3 万名心梗后男性的数据里，用这类药的人死亡和心衰住院都更少，这说明的是它在合适的人身上没有显出危险信号；它不能被理解成护心的药，更不能自己照着别人的剂量吃。这盒药能不能开，取决于你同时在吃什么药、心脏现在能干多少活，这两点由医生判断。

参考来源

• Andersson DP, et al. Heart 2017
• Andersson DP, et al. J Am Coll Cardiol 2021

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