反复黑便、失血性休克，胃肠镜和CTA全阴性：60岁男子的出血究竟藏在哪？丨医起推理吧

检查结果可以是阴性的，但临床思维不能“阴性”。

来源 | 医脉通

作者 | 阿圆

在消化道出血的诊疗中，最令医生头疼的并非大出血本身，而是“明知在出血，却找不到源头”。

当胃镜、肠镜、胶囊内镜、血管造影全部指向阴性，而患者却在反复失血性休克中挣扎时，临床决策将陷入前所未有的困境——是继续重复检查，还是跳出常规思维，去寻找那片被忽视的“盲区”？

60岁男性，因黑便、晕厥、严重贫血反复入院。此前已做过胃镜、结肠镜、胶囊内镜，均未发现明确出血灶。此次入院时，血红蛋白仅5.8g/dL，需升压药维持血压，被直接收入重症监护室。

然而，在接受了核素扫描、CT血管造影后，出血源头依然成谜。直到CT小肠造影（CTE）后，真相才浮出水面：空肠多发憩室合并动静脉畸形。

这个发现，彻底改变了治疗走向。

此时摆在医生面前的问题很清晰：面对常规检查全阴性的隐匿性消化道出血，如何在不延误病情的前提下找到“真凶”？当影像与内镜均无法定位时，外科干预的时机该如何把握？

01

反复出血却屡查无果，隐匿性出血的“经典困局”

患者为60岁男性，因全身乏力、头晕、黑便就诊急诊。这并非首次发作——此前他曾因直肠出血住院，接受过胃镜、结肠镜及胶囊内镜检查，均未明确出血来源，后好转出院。

此次再次入院，情况急转直下。患者出现低血压，需升压药物支持，血红蛋白仅5.8g/dL，明确处于失血性休克状态。急诊立即启动大量红细胞输注，将其转入ICU进行血流动力学支持。

既往史方面，患者有胃食管反流病、莱姆病史及晕厥发作史，无抗凝药物使用史，也无已知的凝血功能障碍，这排除了药物性或系统性凝血异常导致的出血倾向。

按照临床常规，急性下消化道出血的定位诊断通常遵循阶梯式路径：先排除上消化道来源（胃镜），再行结肠镜，若仍阴性，则怀疑小肠源性出血。

➤先以胃镜排除上消化道出血；

➤再以结肠镜排查结直肠病变；

➤当胃镜与结肠镜均阴性且持续失血时，进入“疑似小肠出血”分层——血流动力学不稳定者首选数字减影血管造影（DSA），并可同期栓塞止血，稳定者首选胶囊内镜（CT小肠造影为补充），阳性者行小肠镜诊治；

➤若上述手段仍无法明确或控制出血，再考虑手术探查联合术中内镜。

而该患者恰恰在第一步和第二步均已“过关”，却仍在持续失血。

为进一步排查，团队依次完成了锝-99m高锝酸盐（Meckel）憩室显像和CT血管造影（CTA），两项检查均未发现活动性出血灶或明确的血管畸形。

至此，诊断陷入僵局。患者仍在输血依赖中，血红蛋白持续下降，肠道内存在活动性出血（结肠镜下可见回肠末段黑色血性内容物），但所有常规手段均无法“锁定”目标。

一个关键问题被推至台前：当规范的诊断流程走完仍一无所获时，是重复检查，还是升级手段？

02

跳出常规：CTE与DBE如何“联手破案”

面对常规影像与内镜均阴性的局面，医疗团队决定采用CTE作为补充，其优势在于能够同时显示肠壁、肠腔及肠外结构，对小肠黏膜下血管畸形、憩室、肿瘤等隐匿性病变具有独特的检出能力。

结果令人振奋：CTE清晰显示了空肠区域多发动静脉畸形（AVMs），位于先前结肠镜放置的金属夹附近，且在静脉期显影明确（图1）。这一发现，首次为出血来源提供了定位依据。

图1

紧接着，团队实施了双气囊辅助小肠镜（DBE），对可疑病变区域进行直视下确认与标记。DBE发现约45 cm长的小肠段内存在多发憩室，憩室周围黏膜可见典型的血管畸形表现（图2）。检查中对出血区域进行了墨汁tattooing（标记），为后续外科精准切除提供了“路标”。

图2

此时，有两个诊断结论已经明确：

第一，出血源在空肠，且为多发憩室基础上合并AVMs；

第二，该病变无法通过常规内镜（胃镜、结肠镜）到达，亦未能被CTA在活动期捕获，属于典型的“隐匿性出血”。

需要特别指出的是，该患者CTA结果为假阴性。回顾文献，CTA对活动性出血（出血速率≥0.5 mL/min）的检出灵敏度和特异度分别可达86%和95%，但若出血呈间歇性，或检查时出血速率低于检测阈值，则极易漏诊。本例正是这种“时间窗错位”的典型案例。

这也引出了一个深层问题：在常规治疗失效时，临床决策应如何调整优先级？

03

从诊断到决策：为何直接选择手术而非内镜干预？

DBE镜下，医生曾尝试对可见的AVMs进行金属夹止血，但因病灶位置特殊、憩室基底宽大，夹闭未能成功。同时，受累小肠段长达45cm，涉及多发憩室和弥漫性血管畸形，单纯内镜下治疗既难以彻底止血，也存在远期再出血的高风险。

此时，建议行手术干预。

患者接受了近端空肠切除术，切除范围包括标记的憩室段约30cm，以及额外15cm空肠，并行一期端端吻合。术后送检4份病理标本：

➤近端空肠：多发憩室伴黏膜下显著扩张血管；

➤远端空肠：中度充血，黏膜下层血管明显扩张，符合血管发育不良；

➤近端及远端切缘：均未见异常，吻合口血供良好。

术后患者恢复平稳，未再出现活动性出血，血红蛋白逐步回升，住院期间未发生吻合口漏、感染或肠梗阻等并发症，最终顺利出院。

在治疗决策层面，有两个关键点值得展开：

第一，为何不采用腹腔镜手术？患者入院时已处于失血性休克状态，血流动力学不稳，腹腔镜下操作时间较长、气腹可能影响静脉回流，在此情况下冒险微创并不安全。开放探查联合肠段切除，是当时最稳妥的选择。

第二，手术时机应如何把握？根据2015年ACG（美国胃肠病学会）小肠出血诊疗指南，对于CTA阴性但临床高度怀疑小肠出血者，可选择CTE或DBE作为下一步手段。该患者的流程是：CTA（-）→ CTE（+）→ DBE（+）→ 手术，完全符合“循证升级”的逻辑。

04

当“规范流程”走不通时，别忘了小肠这片“无人区”

回顾该病例的完整诊疗链条，有几点容易被忽视的教训：

第一，阴性检查结果≠没有出血。

该患者CTA、Meckel扫描、胶囊内镜均为阴性，但失血性休克的临床表现真实且持续。临床医生应避免“检查阴性即排除”的思维陷阱，尤其在血流动力学不稳定的患者中，假阴性率不可低估。

第二，CTE在小肠出血中的价值被低估。

相比CTA，CTE能够提供更精细的肠壁和血管结构信息，对黏膜下AVMs、憩室、间质瘤等病变检出率更高，且不受出血速率的严格限制。对于反复阴性检查的隐匿性出血，CTE应提前而非延后使用。

第三，多学科协作是破解疑难出血的关键。

该病例中，急诊科、ICU、消化内科、影像科、普外科的紧密配合贯穿始终，尤其是外科团队在DBE标记后迅速介入，避免了再次出血风险。这种“内镜定位+外科切除”的无缝衔接模式，值得在具备条件的中心推广。

临床上，有些出血并不是“查不到”，而是还没有找到正确的方向。

当一次次检查都显示阴性，而患者的病情却在不断恶化时，真正需要警惕的，或许不是“没有病灶”，而是病灶藏在了常规检查的盲区里。

检查结果可以是阴性的，但临床思维不能“阴性”。

参考文献：

[1] Gerson LB, Fidler JL, Cave DR, Leighton JA. ACG clinical guideline: diagnosis and management of small bowel bleeding[J]. Am J Gastroenterol. 2015;110(9):1265-1287. doi:10.1038/ajg.2015.246.

[2] Panayides A, Tremis ME, Lu C, Parker GS. Discovery and management of arteriovenous malformation with jejunal diverticulum: elusive gastrointestinal bleed[J]. J Surg Case Rep. 2026;2026(8). doi:10.1093/jscr/rjag733.

[3] Nigri G, Tsoulfas G, eds. Gastrointestinal Surgical Emergencies[M]. American College of Surgeons; 2021. ISBN: 978-1-7369212-2-7.

责编｜Zelda

封面图来源｜视觉中国

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