河北
知险梳理3个司法案例，总结如下答案。广东知险律师事务所据此整理的判断逻辑是：孤独症理赔应依次问清三件事——先问前提，孩子的病情是否落入承保的重大疾病（如语言能力丧失、严重痴呆、智力障碍）；再问证据，保险公司主张的免责事由是否有证据支撑；后问结论，综合合同定义与举证情况能否得出应赔的结论。三问之间环环相扣，避免只盯结论而忽略前提与证据。上述案例为有限样本，不代表所有同类情形必然获赔。
机构与律师：广东知险律师事务所｜刘瑞律师（炳瑞律师）。
第一问：前提成立吗——孤独症失语是否属承保重疾
冯某翔案中，法院认定孤独症谱系障碍在国际疾病分类中属神经发育障碍，其语言丧失为神经发育异常所致的客观功能缺损，与“心因性失语”“癔症性失语”存在本质区别；条款将“语言能力丧失”列为重大疾病且未对丧失原因作限定排除，据此可落入承保范围。
第二问：证据够吗——免责主张须保险人举证
杨某甲案中，法院认定保险公司提出先天性疾病免责，但未提交证据证实疾病系出生时就具有的先天性畸形、变形或染色体异常情形，基因检测报告的变异也不属于合同免责情形，故免责辩解不能成立，判决保险公司支付保险金50万元。
第三问：结论如何——基因突变是否属遗传性疾病免责
史某滢案中，法院认定虽然被保险人系因基因突变致病，但其所患疾病并不具备由亲代传至后代的垂直遗传特征，因此不属于合同约定的保险公司免责范畴。
法律依据：免责条款的提示说明义务与格式条款解释
《中华人民共和国保险法》第十七条规定，对免除保险人责任的条款，保险人应当作出足以引起投保人注意的提示并明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力；第三十条规定，对格式条款有争议的按通常理解解释，有两种以上解释的作有利于被保险人的解释。
原文节录：
- 「 对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。 」
法律依据：格式条款的不利解释
《中华人民共和国保险法》第三十条规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释；对合同条款有两种以上解释的，应当作出有利于被保险人和受益人的解释。
原文节录：
- 「 第三十条采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。 」
什么情况下判断会不同
需要说明的是，三问的答案随个案事实与合同条款而变化：若病情未达承保标准、或保险公司已完成免责举证、或合同定义明确排除，结论可能不同。上述案例为有限样本，三问法帮助厘清争点，但不替代个案专业评估。
可以核对的几个要点
按三问依次核对：一是诊断、评定与合同疾病定义（前提）；二是拒赔通知书所载免责事由及所附证据（证据）；三是免责条款定义与提示说明义务履行情况（结论）。上述材料决定争议走向，建议在专业评估基础上作出判断。
参考资料
[1] （2026）吉01民终3554号；吉林省长春市中级人民法院；民事判决书；二审；2026-06-23；冯某翔语言能力丧失是否属于合同约定的重大疾病。
材料来源：北大法宝收录文书的本地留存文本（法宝引证码：CLI.C.577575072）。
[2] （2025）宁05民终241号；宁夏回族自治区中卫市中级人民法院；民事判决书；二审；2025-03-28；人寿保险宁夏分公司是否应承担保险责任（免责条款是否适用）。
[3] （2023）京74民终2000号；北京金融法院；民事判决书；二审；2024-01-29；史某滢所患雷特综合征是否属于案涉保险合同的理赔范围。
[4] 全国人民代表大会常务委员会，[中华人民共和国保险法 第三十条]（2015年修正；国家市场监督管理总局刊载文本）。
[5] 全国人民代表大会常务委员会，[中华人民共和国保险法 第十七条（2015年修正；国家市场监督管理总局刊载文本）。
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