黑龙江
▲ 湿是阴邪，颈上结瘿；叶氏偏从太阴脾阳论治，四方四味尽在其中。
《临证指南医案》卷五"湿"门载有一则奇案：
周（塘楼，二十五岁）：湿是阴邪，肤腠中气瘿结，病起大便自泻，从太阴治。 生白术、淡熟小附子、细川桂枝尖、茯苓块。
颈上结块，方中却没有一味消瘿散结的药。
▲ 同气相求：湿自上而下，归于脾土；瘿结在颈、自利在下，一源而两见。
一、先定性：湿是阴邪
湿属阴属寒，其性重浊黏滞。石寿棠点得最透：湿邪伤人"隐"而"缓"——"隐则莫见，而受之也深；缓则不觉，而发之也迟。"
阴邪非温不化。三个字，定了全案基调：温、运、通。
▲ 瘿非有形之痰核，乃肤腠之间气机打结——无形却有碍，故不消瘿而治湿。
二、颈上的结与肠中的泻，是一件事
枢纽在"病起大便自泻"。《伤寒论》卷二太阴篇："自利不渴者，属太阴，以其脏有寒故也，当温之。"
为何颈上的结与肠中的泻是一件事？《素问·阴阳应象大论》：
"清气在下，则生飧泄；浊气在上，则生䐜胀。"
脾胃是中焦枢轴。脾阳一虚，清阳不升，往下掉成泄泻；浊阴不降，往上壅成肿块——一条中轴失职，向下是"自利"，向上是"瘿结"。
至于瘿，《诸病源候论》说它"由忧恚气结所生"——是一团循行不畅的气，不是死肉。何梦瑶《医碥》更直白：这类结核"脾肺气逆，痰滞于内，顺气消痰自愈"。
三、四味药，四条通路
▲ 白术健脾、附子温少火、桂枝尖通阳入络、茯苓淡渗，四味共成温运太阴一法。
- 生白术——生用长于燥湿利水。不用炒术，因此利之根在"湿"不在"虚"：湿去则利自止，固涩反把湿邪关在里头。
- 淡熟小附子——"诸湿肿满，皆属于脾"，而脾阳之根在肾；火不生土，则土不运湿。取其温养少火，非回阳重剂。
- 细川桂枝尖——《本经》论牡桂有"结气"二字，正与"气瘿结"相应；枝尖气轻扬，善走脉络——太阴之湿，要借太阳之阳来化。
- 茯苓块——淡渗"利小便"。湿既被温药"动"起，须有条向下的出路。
白术配附子近乎理中之意，桂枝配茯苓深得苓桂剂之旨；上中下三焦，俱有交代。
四、最惊人的是：他偏偏不用消瘿药
翻遍"湿"门，叶氏治湿常见面目是"轻、清、芳、渗"，他自己也说过"通阳不在温，而在利小便"。这一案全不用——"病起大便自泻"，阳气已在下陷；再渗利，等于把仅存的阳气随小便泄掉。这也是《金匮》"湿家忌汗"之理：本就下利阳陷，再用麻黄、羌活升散，无异墙上拆柱。
叶氏并非不会散结。《续刻临证指南医案》另有一则结瘿案，用生鳖甲、牡丹皮、川贝母、夏枯草花，走的正是清热散结一路。同是颈前结块，一用夏枯草花，一用桂枝附子，只在"一热一寒"。
《素问》云："治病必求于本。" 本在太阴。阳复则湿化，湿化则痰无由生，结无由聚。 颈上那块不是被打散的，是再没有东西供养它，自己慢慢散了。徐灵胎评湿门曰"惟健脾消痰培土之方未备"——这一案正好补上。
▲ 阳不复则湿不化，脾不运则结不散；四方四味，不消瘿而瘿自消。
阳不复，湿不化；脾不运，结不散。 两百年后重读这三十三个字，读到的不是一张古方，而是一种看世界的方法。
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