前列腺增生的两种药，哪种能少挨一刀？3047人4.5年

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门诊里最常见的一句话是：「这个药吃了以后尿得顺多了，另一种是不是可以不吃了？」

在 3047 人、平均随访 4.5 年的试验里，让尿流变顺的那种药，并没有降低急性尿潴留和动手术的风险。

3047 人，4.5 年，两种药各管一头

这项研究叫 MTOPS，双盲设计，3047 名男性随机分到四组：安慰剂、多沙唑嗪（α 受体阻滞剂）、非那雄胺（5α 还原酶抑制剂）、两药联合，平均随访 4.5 年。

它统计的「总体临床进展」是一个复合指标，把五种结局算在一起：症状评分比基线升高至少 4 分、急性尿潴留、尿失禁、肾功能不全、反复尿路感染。

风险下降的幅度：

• 多沙唑嗪单药降低 39%（P<0.001）
• 非那雄胺单药降低 34%（P=0.002）
• 两药联合降低 66%（P<0.001），显著优于两种单药

数字看起来是联合最好。再往下一句，情况就不一样了：

急性尿潴留和需要有创治疗（也就是动手术）这两项风险，联合治疗和非那雄胺显著降低了，多沙唑嗪没有。

多沙唑嗪把症状评分改善得很明显，也把复合指标压下去了 39%，可这个 39% 主要来自症状评分那一项。到了「插尿管」和「上手术台」这两个结局上，它没有作用。

为什么吃着舒服的那种药，防不住尿潴留

前列腺把尿路堵住，是两个成分叠加的结果。

第一个成分是平滑肌的张力。前列腺和膀胱颈的平滑肌上分布着 α1 肾上腺素能受体，交感神经末梢释放去甲肾上腺素，受体被激活，平滑肌收缩，穿过前列腺的那一段尿道被勒紧。α 受体阻滞剂做的事就是阻断这个受体，让平滑肌松下来。

这条通路是即时的，所以药也起效快——几天到几周就能感觉到尿流变粗、起夜次数变化。但它从头到尾没碰腺体的体积。腺体有多大，吃完药还是多大。

第二个成分是腺体本身的体积。睾酮进入前列腺细胞后，被 5α 还原酶转化成双氢睾酮，双氢睾酮和雄激素受体结合，推动上皮和间质细胞增殖。5α 还原酶抑制剂卡住的是这一步：腺体内双氢睾酮水平下降，上皮细胞凋亡增加，腺体慢慢缩小。

代价是慢。这条路要几个月才看得出体积变化，所以很多人吃头一两个月觉得「没感觉」。

急性尿潴留是怎么发生的？多数是腺体已经把尿道压得很窄，再赶上一次感冒吃了含抗组胺成分的药、憋尿时间过长、或者局部充血水肿，这根管子彻底过不去水。

决定你会不会走到尿潴留和手术那一步的，是腺体的体积；决定你今天尿得顺不顺的，是平滑肌的张力。两种药各管一头，改善症状的那一种，改变不了梗阻的物理基础。

第二项试验：4844 人，4 年

CombAT 用的是另一对药：坦索罗辛和度他雄胺。

4844 名 50 岁以上男性，入组条件写得很具体：国际前列腺症状评分 ≥12 分，前列腺体积 ≥30 cm³，前列腺特异抗原 1.5 到 10 ng/ml，最大尿流率在 5 到 15 ml/s 之间。随机分成坦索罗辛 0.4 mg、度他雄胺 0.5 mg、两药联合三组，跟 4 年。

主要终点是首次发生急性尿潴留或前列腺增生相关手术的时间。结果有两层：

• 联合治疗在这个终点上显著优于坦索罗辛单药
• 联合治疗在这个终点上并不优于度他雄胺单药

这一条和 MTOPS 是同一个意思：把人挡在尿潴留和手术之外的，是 5α 还原酶抑制剂那一半。加上 α 受体阻滞剂，换来的是更快、更大的症状改善和更好的生活质量，不是更少的手术。

终点

α 受体阻滞剂单药

5α 还原酶抑制剂单药

两药联合

症状改善

快，几周内

慢，数月

最大

急性尿潴留 / 手术风险

未降低（MTOPS）

降低

降低

腺体体积

不变

缩小

缩小

那谁该吃两种

CombAT 后来做了一次按基线特征的亚组分析，4844 人全部纳入，其中两个数字和普通人关系最直接：

• 基线前列腺体积>42 ml的那一组，联合治疗比坦索罗辛单药在降低尿潴留或手术风险上的优势最明显（P≤0.001）；
• 基线体积<40 ml的那一组，联合治疗相对坦索罗辛在症状恶化上的下降不显著

腺体不大的人，第二种药带来的额外好处小，副作用却一样要承担。

作者在摘要里给的结论是：基线前列腺体积 ≥40 ml、前列腺特异抗原 ≥1.5 ng/ml 的男性，用联合治疗或 5α 还原酶抑制剂单药，比用 α 受体阻滞剂单药获益更大。

这两个数字，一个在你的前列腺超声报告上，一个在你的抽血化验单上。下次复诊可以直接把这两张纸拿给医生看。

吃之前要知道的几点

α 受体阻滞剂最常见的问题是体位性低血压——从床上或马桶上站起来时眼前发黑，所以一般建议睡前吃。还有一部分人会出现射精量减少甚至没有射精，停药后多可恢复。做白内障手术前一定要告诉眼科医生正在吃这类药，它与术中虹膜松弛综合征有关。

5α 还原酶抑制剂会让前列腺特异抗原的化验值降到大约原来的一半。吃这类药期间查出来的数值，要乘以 2 再和参考范围比，否则可能把一个需要进一步检查的结果当成正常。开药的医生会知道，但换了医院、换了医生时要主动说。它还可能影响性欲和勃起功能，这部分人群比例不高，但确实存在。

联合治疗在 CombAT 里的安全性总体与两种单药一致，只是作者写明三组之间「心力衰竭」这一复合项的分布不平衡。这不是一个已经确定的因果结论，但有心功能问题的人用药前该让医生知道。

什么情况别再等复诊

• 完全尿不出来、膀胱胀痛难忍——这是急性尿潴留，需要马上去急诊导尿，不是等明天门诊；
• 尿里有血，尤其是有血块；
• 反复发热伴腰痛或尿痛；
• 尿量明显减少、下肢浮肿、乏力——要查肾功能。

平时复查什么、隔多久，由接诊医生按你的症状评分、尿流率和化验结果定，复诊时直接问清下一次的时间点。开始吃 5α 还原酶抑制剂之后，要按医生安排复查一次前列腺特异抗原，作为以后的新基线。

「尿得顺了，另一种能停吗」

从这两项试验看，这两种药回答的问题不一样：一种让你现在舒服，另一种决定你几年后要不要进手术室。停哪一种、能不能停、腺体多大值得吃两种，要拿着超声报告和化验单，由接诊医生来定。

参考来源：

McConnell JD, et al. N Engl J Med 2003 (MTOPS)

Roehrborn CG, et al. Eur Urol 2010 (CombAT)

Roehrborn CG, et al. BJU Int 2011 (CombAT subgroup)

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